Tefvik war nicht mehr zu helfen. Vor über drei Jahren war er von einem Baugerüst dreieinhalb Meter in die Tiefe gestürzt und hatte sich den Knöchel des rechten Fusses auf so komplizierte Weise gebrochen, dass er monatelang im Gips ging und über Schmerzen klagte, die ihn vor allem nachts überfielen. Orthopädisch liess sich dieses Leiden nicht begründen, und auch der später konsultierte Rheumatologe konnte entgegen der Vermutung des Ärztekollektivs der Genfer Poliklinik keinen früher erworbenen Schaden entdecken. Damit Tefvik, den die schlaflosen Nächte immer nervöser werden liessen, sich wieder beruhige, verschrieb man ihm ein leichtes Schlafmittel, später auch noch Tranquilizer für den Tag. Doch nach wenigen Monaten sass er wieder im Wartezimmer. Nichts half. Die Ärzte kamen überein, dass es sich um einen Fall von Hypochondrie handle, andere sprachen von Migrationshysterie: wahrscheinlich war der 43jährige Türke arbeitsscheu, spekulierte womöglich auf eine Rente. Er sollte fortan die Psychiatrische Universitätsklinik aufsuchen, die bisher erstellten Krankengeschichten wurden dorthin weitergeleitet.
Der Weg des Fremden zum Psychiatrischen Ambulatorium der Universität Genf ist ein langer und einer, an dessen Anfang nicht aktiver Rassismus stehen muss. Auch die Tatsache, dass dort - selbst im Verhältnis zum hohen Ausländeranteil an der Genfer Bevölkerung - übermässig viele Nichtschweizer landen, ist noch lange kein Beweis für die Fremdenfeindlichkeit der Stadt. Doch Jacques Arpin, Psychiater und Ethnologe, der diese Anlaufstelle betreut, wundert sich immer wieder über die grosse Ähnlichkeit der mitgelieferten Krankengeschichten und darüber, wie wenig Wissen über die einzelnen Patienten auch im Laufe sich über Jahre hinziehender Kontakte zusammenkommt. Dabei müsste gerade dort, wo kein objektivierbares Leiden vorliegt, der Patient sich aber schlecht fühlt, eine neue Kategorie von Fragen gestellt werden. Der Psychiater erfährt zwar immer wieder selber, dass die kulturfremden Patienten versuchen, stets bei der Beschreibung ihrer Symptome zu bleiben und ein weiterführendes Gespräch zu vermeiden.
Dem Türken Tefvik - so stellt sich heraus - macht es zu schaffen, dass seine 17jährige Tochter einen Schweizer Freund hat und dass ihn die eigene Frau nicht unterstützt im Plan, das Mädchen in die ursprüngliche Heimat zurückzuschicken, sondern seit einiger Zeit selber ihre eigenen Wege geht und in einem Restaurant als Serviertochter aushilft. Auch kann sie längst viel besser Französisch als er, obwohl sie ihm erst nach einigen Jahren in die Schweiz gefolgt war. Seine türkischen Kollegen auf dem Bau necken ihn wegen der Selbständigkeit der Frauen in seiner Familie, andere sind ganz einfach sauer auf den Nichtstuer. Kurz: an seiner Arbeit hat Tefvik keine Freude mehr, doch etwas anderes finden als Ungelernter wird immer schwieriger. Wenigstens hat die grosse Baufirma, bei der er untergekommen ist, bisher seinen Vertrag und damit die Jahresaufenthaltsbewilligung stets verlängert. Doch denkt er immer häufiger daran, das Land, in dem er nur Pech hatte - der Unfall und dann die Tochter, die sich vom Islam und von ihm abwendet -, wieder zu verlassen.
Mit dem dermassen in die Sackgasse geratenen Patienten einen Ausweg zu finden ist dann Ziel von zahlreichen Gesprächen im Sozialpsychiatrischen Dienst, zu denen auch Spezialisten für die kulturelle Übersetzung beigezogen werden. Damit sind Menschen derselben Kultur gemeint, die ebenfalls im Raum Genf leben, aber bereits besser integriert sind und dem Ethnopsychiater im einen oder anderen Fall bei seiner Arbeit helfen. Nicht selten sind diese «informateurs culturels» ehemalige Patienten, denn Arpin entlässt diese nicht einfach als «geheilt», sondern gibt ihnen eine informelle Nachbetreuung, die auch einmal in eine Freundschaft mündet.
Allmählich ist ein Netz von Menschen entstanden, die transkulturelle Erfahrungen austauschen, verschiedene Sehweisen und Interpretationen von Symptomen in die Diskussion bringen und damit die westliche Schulmedizin um manche Dimension des Verständnisses von Gesundheit und Kranksein in anderen Gesellschaften erweitern. So kommt es zu einer Annäherung an die verschiedenen Gesichter der Krankheit - die sich im Englischen mit disease, illness oder sickness differenzieren lassen -, so wird die Bedeutung der Körpersäfte und der Organe in den verschiedensten Kulturen erörtert, und von dieser Kenntnis her werden die Symptome der Patienten neu gelesen. So gewinnen Begriffe wie Ehre oder Scham wieder ein Gewicht, das sie bei uns längst verloren haben. Und im Sinne einer Machtteilung stellt der Arzt nicht einseitig eine Sicht der Krankheitssymptome dar, sondern lässt auch die Interpretation durch den Patienten zu, das alte Rollenspiel aufbrechend. Diagnostischer Kolonialismus wird bewusst vermieden.
Jacques Arpin weiss, dass auch die Ethnopsychiatrie keine Wunder vollbringen kann, dass sie negative Gefühle der Kulturfremden nicht abzuwehren vermag und schon gar nicht Wohnungsnot und Arbeitslosigkeit, die die ohnehin schon Gefährdeten oft besonders treffen. Er sieht seinen kulturüberschreitenden Zugang zu chronifiziertem Leiden - und darum handelt es sich in den meisten Fällen - nicht als fertige Methode, sondern vielmehr als permanente Forschungsarbeit. Und sein Ziel ist es, Primärprävention zu leisten, es zu endlosen Beschwerden und wirkungslosen «Therapien» gar nicht erst kommen zu lassen. Dazu muss in erster Linie die Etikettierung durch «Diagnosen» wie Sinistrose, Migrationshysterie, Transalpinitis und Simulantentum verschwinden, die die unvermeidlichen sozialen und kulturellen Gräben zwischen Schweizern und Nichtschweizern noch vertiefen.
Die Aufklärung über die spezifische Problematik muss an alle Stellen gehen, die die Migranten - ob Asylbewerber oder Gastarbeiter - während ihres Aufenthalts in der Schweiz durchlaufen: Fremdenpolizei, Betreuer von Flüchtlingen und Asylbewerbern, Arbeitsvermittlungsstellen, Lehrmeister und Gewerkschaftsfunktionäre, Ärzte, Physiotherapeuten, Anwälte, Richter sowie Wirtschafts- und Verwaltungsfachleute. Arpin hat Vertreter all dieser Berufe zu gemeinsamen Aussprachen eingeladen und so versucht, die Wege von Etikettierung und fremdenfeindlichen Vorurteilen nachzuzeichnen. Sichtbar wurde, wie Ausländer, die «zuviel medizinische Leistungen konsumieren», als Problemfälle von einer Stelle zur andern geschoben werden. Eingestanden wurde aber auch eine grosse Hilflosigkeit der Hilfsbereiten. Dass auch Menschen aus andern Kulturen bei hoher psychischer Belastung die Flucht in körperliche Symptome kennen, scheint deshalb gern übersehen zu werden, weil die Auseinandersetzung mit der Vorgeschichte dieser Patienten besonders aufwendig ist. Etikettieren und Verschreiben von Psychopharmaka ist zwar einfach, bedeutet aber ein weiteres Zukleistern von bereits Verdrängtem.
Am Schicksal Teresas zeigt sich, wie lange der Weg zurück zu den eigentlichen Verletzungen sein kann. Die heute 46jährige Portugiesin kam erstmals mit 17 Jahren in die französische Schweiz, zusammen mit ihrem älteren Bruder, der hier eine Stelle annahm. Sie selber wurde bald Kellnerin und blieb es, bis ihr Bruder zum Militär eingezogen wurde und sie ihm - ein Gebot ihrer Kultur - in die Heimat folgte. Dort lernte sie ihren späteren Mann kennen, mit dem zusammen sie in die Schweiz zurückkam, wo ihr Sohn Ramades geboren wurde. Da die Kinder später in der Schule den Kleinen als «Ramades - ramasse-merde» frotzelten, gab sie ihm den Namen Robert, um solche Spässe zu vereiteln. Teresa ging also sehr pragmatisch um mit den Anflügen von Rassismus. Hier lag auch nicht das Problem dieser Frau, die mit Schulterschmerzen zum Arzt kam, die manchmal so stark auf den Rücken ausstrahlten, dass sie gekrümmt ging. Über den ursprünglichen Auslöser dieser Schmerzen hat sie während Jahren zu keinem Arzt gesprochen. Das selbstauferlegte Tabu brach sie erst in der Psychiatrischen Universitätsklinik, die aufzusuchen sie sich bewegen liess, weil man ihr sagte, hier würde mit einem Fachmann über die Unterschiede zwischen ihrem Herkunftsland und der Schweiz gesprochen. Das interessierte sie; von Psychiatrie hingegen wollte sie nichts wissen, das gebe es bei ihr zu Hause nicht.
Im Laufe der Gespräche begann Teresa aus ihren Träumen zu erzählen. Sie sagte, sie sei vom Teufel besessen und bringe ihrem Sohn Unglück. Sie erwähnte erstmals ein zweites Kind, das sie nach mehreren Abtreibungen geboren, aber eigentlich gar nicht gewollt hatte. Der Bub wuchs bei ihrer Mutter im portugiesischen Dorf heran, doch als er etwa fünf Jahre alt war und sie ihn, wie immer an Weihnachten, besuchen wollte, war er unmittelbar vor ihrer Ankunft an einer Infektion gestorben. Jetzt überkamen Teresa Schuldgefühle und Depressionen. Wieder in der Schweiz, verweigerte sie die Nahrungsaufnahme während längerer Zeit und zog sich völlig in sich zurück. Wenige Jahre später wurde sie von ihrem Mann verlassen - ein Schicksal, das auch ihre Mutter gekannt hatte. Der Vater hatte sich nämlich plötzlich nach Brasilien abgesetzt, kam aber ebenso unverhofft nach Jahren wieder zurück, als er im Pensionsalter war.
Teresa fand später eine Arbeit als Haushalthilfe bei einer alten Dame, doch musste diese bald in ein Altersheim. Dann wurde sie Gerantin in einem portugiesischen Restaurant und lebte richtig auf, führte ein reges soziales Leben. Sechs Jahre nach dem Tod ihres Söhnchens fuhr sie in ihr Heimatdorf, um die Eltern zu besuchen. Deren Verhältnis war seit Vaters Heimkehr von Aggression und Hassausbrüchen geprägt. Bei einem heftigen Streit warf sich Teresa dazwischen, als der Vater die Mutter mit geladenem Gewehr bedrohte. Sie konnte das Unglück abwehren, fiel jedoch die Treppe hinunter und schlug sich die Schulter auf, jene Schulter, die ihr noch Jahre später Probleme machen sollte. Bald darauf zerstritt sie sich in Genf mit ihrem älteren Bruder, und dieser starb in einem Unfall, ohne dass sie sich versöhnt hatten. Jetzt verlor Teresa mangels Patent auch noch ihre Stelle im Restaurant. Einziger Anknüpfungspunkt zur Aussenwelt war nun die schmerzende Schulter, die sie von einem Arzt zum andern führte.
Im Laufe der Gespräche mit dem Ethnopsychiater präsentiert sich Teresas Lebensgeschichte als Kette von traumatischen Erlebnissen, mit dem Erzählen rekonstruierte sich allmählich ihre Identität. Das war ein schmerzlicher Prozess, der der Patientin neue Symptome abverlangte. Zunächst wurde sie regelmässig von Übelkeit überfallen, wenn der Arzt zu den tieferliegenden Ursachen ihres Leiden vorstossen wollte. Sie versuchte so mit ihren Mitteln krampfhaft, die somatischen Anzeichen im Vordergrund der Gespräche zu behalten, während der Arzt seinerseits zur anderen, ethnomedizinischen Ebene vorstossen wollte. Übergeben musste sich Teresa auch jedesmal, so erzählte sie, wenn sie sich anschickte, die Sachen ihres toten Kindes anzuschauen, die sie in einem Köfferchen aufbewahrte. Wichtig war zunächst, dass die Patientin sich gestattete, überhaupt einmal den Tod dieses Kindes zu betrauern. Als Teresa häufiger über ihr verstorbenes Kind und die mit dem Todesfall verbundenen Umstände zu sprechen begann, stellten sich neue Symptome ein: Um die Weihnachtszeit, jene Zeit, zu der das Kind gestorben war, begann eine Brust zu eitern. Gleichzeitig konnte Teresa erstmals wieder ausgiebig weinen.
Diese Patientin als Fall von Sinistrose, von Simulantentum, zu taxieren wäre absurd. Bei ihr handelt es sich vielmehr um ein posttraumatisches emotionales Syndrom. Denn gegen Medikamenteneinnahme hatte sie sich immer gesträubt, und finanzielle Abhängigkeit - und sei es von Versicherungsleistungen - war ihr zuwider. Sie hatte stets arbeiten wollen, und nie wäre sie im Laufe ihrer medizinischen Odyssee auf die Idee gekommen, sich zur Invalidenrentnerin deklarieren und damit in eine sozial reduzierte Rolle drängen zu lassen. Es hat sich gezeigt, dass IV-Bezüger sich selbst oft als Person von minderer Rentabilität wahrnehmen, ein Bild, das sehr schwer zu korrigieren ist.
Den Weg aus dem Tief herauszufinden ist das gemeinsame Ziel von Arzt und Patientin. Über die Jahre hinweg wird ein Prozess sichtbar, den man vielleicht eher als Emanzipation denn als Integration zu bezeichnen hat. Ein Prozess, der in mühsamer Kleinarbeit die durch Kränkungen, Verletzungen und Enttäuschung ausgelöste Selbstausgrenzung und Flucht in Krankheit und Arbeitsunfähigkeit korrigiert, die nur allzuleicht chronisch zu werden drohen. Gelingt diese Umkehr und lernt ein Patient, seine eigene Lage richtig zu sehen und sein gesamtes Unbehagen nicht dem Gastland und dessen Bewohnern anzulasten, lernt er zudem, wie die neue Umgebung seinen Zustand erfährt und deutet, so kann er eines Tages vielleicht sogar mit Humor über den zurückgelegten Weg durch die Hölle sprechen.
Rassismus? Arpin und seine gelegentlichen Mitarbeiter brauchen das Wort kaum je. Die Patienten haben Ablehnung, Fremdenangst und Vorurteile erfahren und sind in erster Linie Opfer transkulturellen Missverstehens. Und sie erleben ihre Wahlheimat dann als feindlich, wenn ihnen manches misslingt, wenn ihr Traum vom besseren Leben in der Emigration zerbricht. Und natürlich rutscht der schwache Fremde nur allzuleicht in die Rolle des Opfers, bietet der Wehrlose sich an als Zielscheibe von Angriffen und Bösartigkeit, von den subtileren Formen der Ablehnung ganz zu schweigen.
Doch schwindet einmal die Angst, stellen sich das Selbstbewusstsein und damit auch der Humor wieder ein. So bei David, der ursprünglich aus Südafrika stammt und der, kaum hatte er sich per Fragebogen in Genf angemeldet, von der Einwohnerkontrolle zu einem persönlichen Gespräch aufgeboten wurde. Er wusste genau, dass man dort nur sehen wollte, ob er schwarz sei. Er ist weiss. Und er freut sich im Gegenzug über folgende Episode: Als ihm bei seiner lange erwarteten Einbürgerung der Schweizer Pass und eine Flasche Wein nach Hause gebracht wurden und der gratulierende Beamte seine kleine Tochter fragte, woran sie das rote Büchlein mit dem eingestanzten Kreuz erinnere, antwortete diese ohne zu zögern: an einen Friedhof. Die säuerliche Grimasse des stolzen Schweizers ist David unvergesslich. Und die Anekdote liefert ein weiteres Beispiel dafür, wie unterschiedlich ein und dasselbe Zeichen gelesen werden kann.
Regula Heusser-Markun ist Redaktorin der NZZ.