K., GROSS UND SCHLANK, vielleicht Mitte fünfzig, wird etwas atemlos, wie er mir bergaufgehend von der Enttäuschung erzählt, dass die Wirkung des Eingriffs, den man an ihm nach dem Herzinfarkt vor einem Jahr vorgenommen hatte, nicht von Dauer war. Man erweiterte mit einem Ballonkatheter die verengten Gefässe und zog Stents ein, eine Art Drahtgerüste, die sie offenhalten sollten. Nun sind jene Stellen derart vernarbt, dass alles wieder zugegangen ist. Es ist schon ein Schlag, sagt er, wenn man feststellt, dass man zu den Ausnahmen gehört, bei denen die Methode nicht funktioniert. Sechs Bypässe hat man ihm nun gelegt, und jetzt hofft er, dass er nicht wieder zur Minderheit gehört.
Wird ein Teil des Herzmuskels wegen einer schweren Einengung oder des Verschlussses eines Herzkranzgefässes durch ein Blutgerinnsel zuwenig oder gar nicht mehr mit Sauerstoff versorgt, kommt es zu einem Herzinfarkt. Die Schädigung des Herzmuskels führt häufig zu Störungen der Herzschlagfolge bis hin zum Herzflimmern und schlimmstenfalls zum Herz-Kreislauf-Stillstand. Beim Infarkt stirbt ein Teil des Herzmuskelgewebes ab. Wichtige Anzeichen sind ein heftiger Druck und Schmerzen in der Brust, die mindestens 15 Minuten andauern und unabhängig von Körperbewegung und Atmung anhalten und oft mit Vernichtungsgefühl einhergehen. Sie können aber auch in den Hals, den Unterkiefer, die Schultern, die Arme und den Oberbauch ausstrahlen und deshalb als Zahnweh, Rheuma oder Magenverstimmung interpretiert werden.*
Eigentlich sollten wir jetzt wohl stehen bleiben, denn es gilt die Faustregel: wenn man beim Gehen noch gut sprechen kann, ist die Pulsfrequenz in Ordnung, und K. spricht nicht mehr ganz leicht. Einen Pulsmesser trägt ausser mir weder er noch sonst einer der Gruppe, die an diesem Novembertag gemächlich den nicht allzu steilen Weg in dem Prättigauer Dorf hinangeht. Ich habe mir die Pulsuhr aus Neugier geben lassen, weil einem als Gesundem, den er noch nie im Stich gelassen hat, das Gefühl so fast ganz fehlt für den faustgrossen Muskel im Leib, der einen mit Blut versorgt. Die anderen, alles Patienten der Herzrehabilitationsklinik auf ihrem täglichen Spaziergang, sollen von der ängstlichen Selbstbeobachtung wegkommen, in die man nach einer Attacke aufs Herz gerät. Man will nicht - so sagte es jemand -, dass sie auf die Pulsuhr schauen, wenn man sie fragt, wie es ihnen geht. Ich wusste noch nicht einmal, dass der normale Ruhepuls zwischen 60 und 80 liegt. Die Pulsuhr zeigt 101 an. Das ist, sagt K., noch völlig in Ordnung.
Wer innerhalb von zwei bis vier Stunden nach Beginn der Beschwerden ins Krankenhaus kommt, hat die besten Überlebenschancen. Schmerzstillende Medikamente, eine Infusion mit gerinnsellösenden Stoffen und die Überwachung von Puls und Blutdruck sind die wichtigsten Massnahmen auf der Intensivstation. Bei zwei von drei Patienten kann, wenn sie nur rechtzeitig kommen, das Blutgerinnsel aufgelöst und die Durchblutung des gefährdeten Herzabschnitts wieder hergestellt werden.
Beim Infarkt selber hatte M. keine Angst. Für Angst blieb gar keine Zeit. Da ging alles ganz schnell, der grässliche Druck auf der Brust, wie aus heiterem Himmel, der höllische Schmerz, als würde ihm das Herz erwürgt; irgendwann die Ambulanz, so richtig kann er den Ablauf gar nicht rekonstruieren. Dann die wohltuende Wirkung des Morphiums. Fast alle, die mir von ihrem Herzinfarkt erzählen, erwähnen das Morphium, das ihnen mit dem Schmerz auch die Todesangst nahm und sie in eine wohlige Ruhe hineingleiten liess.
Was ist, frage ich mich, wenn keiner da ist, der den Arzt oder die Ambulanz ruft? Frauen überleben nach Statistik einen Herzinfarkt weniger oft als Männer. Ob das wohl so ist, weil Frauen häufiger allein leben, vor allem im Alter, wo sie weit in der Überzahl, ihre Männer gar nicht mehr am Leben sind?
Vielleicht zwanzig Leute sind in dieser «Gruppe drei». Es ist die mittlere von fünf Gruppen mit unterschiedlicher Leistungsstärke, für Patienten mit schon verbesserter, aber noch nicht optimaler Kondition. Grösstenteils Männer, drei Frauen. Die meisten irgendwo zwischen fünfzig und sechzig, zwei, drei jüngere. Zwei, drei wohl schon über siebzig. Nicht alle hatten einen Herzinfarkt, bei manchen kam man ihm mit einer Bypass-Operation zuvor, und bei dem hochgewachsenen Mittfünfziger P. etwa, einem aufgeräumten Luzerner, hat man eine seit Jahren schadhafte Aortaklappe durch eine Kunstklappe ersetzt, die P. selbst auslesen durfte, wie er sagt. Ganz begeistert erzählt er von der jungen Frau, die ihn operiert hatte. Eine Frau! Und erst noch eine junge, keine 38, und erst noch hübsch! Das glaube ihm keiner.
Abhängig von den Untersuchungsergebnissen schlägt man dem Infarktpatienten vielleicht einen operativen Eingriff an den Herzkranzgefässen (Bypass-Operation) oder eine Aufdehnung der verengten Gefässe (Ballondilatation) vor. Ziel ist es, die Blutversorgung des Herzens wieder zu optimieren. Mit oder ohne Eingriff wird man dem Patienten Medikamente verschreiben, die die Sauerstoffversorgung des Herzens verbessern. Eines davon ist Aspirin. 80 Jahre war es als Schmerzmittel auf dem Markt, als man entdeckte, dass es die Bildung von Blutgerinnseln verhindert.
P. hat kein Trauma zu verarbeiten, seine Herzklappengeschichte hat keine Ähnlichkeit mit dem Schrecknis des Infarktes, der K. vor einem Jahr ohne Vorwarnung mit einer Plötzlichkeit und einer Heftigkeit traf, die ihn in Todesangst versetzte. Auch eine Bypass-Operation kommt, wenn ihr kein Infarkt vorangeht, nicht völlig unvermittelt, und dem Angina-pectoris-Patienten bringt sie eine solche Erleichterung, dass er nicht den Schock des Infarktpatienten zu verarbeiten hat. Frau G., eine Diakonisse, eine kleine, muntere Frau, die heute ihren letzten Tag der vierwöchigen Rehabilitation verbringt und mich nach der Rückkehr vom Spaziergang bei ihrer Abschlussuntersuchung zuschauen lässt, erzählt, wie sie schon beim Erwachen aus der fünfstündigen Narkose beglückt feststellte, dass sie wieder frei atmen konnte. Das sei ein grossartiges Erlebnis gewesen. Zuvor hatte sie bei der geringsten Anstrengung Atemnot und Beklemmung, sich wie gefangen gefühlt und immer wieder gedacht: Wenn ich bloss davonlaufen könnte.
Bis zur Mitte des 20. Jahrhunderts waren Nitroglyzerin und Nitrate die einzig wirksamen Mittel gegen den Herzinfarkt. Der frische Infarkt wurde mit mindestens sechs Wochen strengster Bettruhe behandelt. Heute wird schon im Spital mit der Rehabilitation begonnen, an deren Anfang die körperliche Mobilisierung, aber auch das seelische Verarbeiten des Infarktereignisses steht. Oft kommt es in den ersten Wochen zur Depression. Ein wichtiger Bestandteil der Rehabilitation ist es sodann, die Lebensgewohnheiten zu überprüfen und allenfalls zu ändern.
Dem Vorfall vom Vorabend, als ein Patient vor der Tür zum Speisesaal vor aller Augen starb, steht Frau G. gelassener gegenüber als die anderen, die heute in etwas gedrückter Stimmung sind, weil die Begegnung mit dem Tod das letzte ist, was man hier sucht. Anderthalb Jahre gab es keinen gravierenden Zwischenfall, einmal gibt es mit statistischer Gewissheit einen. Einmal spreche der liebe Gott halt das letzte Wort, meint die Diakonisse.
Lachend zeigt sie mir den «Reissverschluss», wie alle «Operierten» hier die senkrechte Narbe auf ihrer Brust nennen; einen zweiten hat sie am Bein, das man von unten bis oben zur Entnahme eines guten Blutgefässes für die Bypässe aufgeschnitten hat. Ob jemand ein «Operierter» ist, erkennt man bei denen, die noch nicht lange hier sind, an ihrer gebückten Haltung. Es ist die Haltung derer, die den Wundschmerz und jeden neuerlichen Angriff auf ihr Lebenszentrum abzuwehren suchen. Sie richten sich im Laufe der Rehabilitation dann meistens wieder auf.
Die stationäre Rehabilitation dauert in der Regel vier Wochen, in der ambulanten ist ein ähnliches Programm - in Gruppen unterschiedlicher Stärke Haltungstraining, Bewegungstraining, Entspannungstraining sowie Vorträge über Ernährung usw. - auf 36 Lektionen in neun bis zwölf Wochen verteilt. Nach einer Bypass-Operation etwa ist eher eine stationäre Rehabilitation angezeigt, während sich die ambulante beim komplikationslosen Infarkt bzw. bei leichteren Eingriffen wie der Gefässerweiterung durch den Ballonkatheter empfiehlt. Die Kosten der stationären Rehabilitation - in der Schweiz immer noch die weitaus gebräuchlichere Form - übersteigen die der ambulanten Form um ein Mehrfaches, werden von den Krankenkassen aber voll übernommen. Von den Kosten der weit günstigeren ambulanten Rehabilitation hat der Patient - eines der vielen Rätsel unseres Versicherungssystems - dagegen 10 Prozent selber zu tragen.
Es scheint, dass die Frauen nach dem ersten Schrecken dem Anschlag auf ihr Herz etwas besser gewachsen sind als die Männer, die ihn mitunter als persönliche Niederlage, als «Tolggen im Reinheft» empfinden. Ganz sicher trägt ihn die Diakonisse G. gefasster als der 62jährige Genfer Geschäftsmann R., der ohne jede Demut ist und das auch sagt. R., der gehofft hatte, den zweiten Herzinfarkt, der ein viel schwererer war, ebenso leicht wegstecken zu können wie vor fünf Jahren den ersten. Und nun gelingt ihm das nicht. Damals war er, weil er jemand ist, der den Geist über den Körper stellt, nach der Rehabilitation einfach wieder ins Büro gegangen und hatte weitergemacht wie zuvor in seinem Beruf, einem Beruf, der keine Zwischentöne zulasse: entweder sei man ganz da oder gar nicht. Auch jetzt ist sein Ziel wieder «full power», obwohl ihm die zweite Attacke auf sein Herz sichtlich den Boden unter den Füssen weggezogen hat und er im Augenblick noch nicht weiss, ob er wieder richtig leistungsfähig oder, wie er zu sagen pflegt, «reif für die Mülltonne» sein wird. Etwas dazwischen erlaubt er sich nicht. Ein Patient, ein Geduldiger, sei er nicht. Ein Leidender schon.
R., Inbegriff des Winner-Typs, war vor dem Infarkt körperlich durchtrainiert. Jetzt hänge ihm das Fleisch schlaff von den Armen, sagt er verbittert und krempelt zum Beweis (der mir nicht schlagend erscheint) den Ärmel des Trainingsanzugs hoch. In wenigen Tagen sei er vom Mann zum Wrack geworden.
Vor Jahren hätte R., ein Mann in verantwortungsvoller Spitzenposition, noch als der typische Anwärter für den Herzinfarkt gegolten, den man nicht grundlos «Managerkrankheit» nannte. Unterdessen ist der Herzinfarkt sozial abgestiegen, wie es der Präventivmediziner aus Zürich sagt. Es sind heute vor allem Leute der Unterschicht, die noch ungesund leben. Bezüglich Arbeitsstress sind am meisten die Angehörigen der mittleren und unteren Dienstleistungskader betroffen, Leute in sogenannter Sandwich-Position, die von unten und von oben gleichermassen unter Druck sind und wenig eigene Gestaltungsmöglichkeiten haben. Der Top-Manager, der nach seinem 14-Stunden-Tag mit der Gewissheit ins Bett sinkt, etwas geleistet zu haben und verstanden zu werden, ist weit weniger gefährdet als einer, der Angst hat, im Beruf nicht zu bestehen, oder nicht weiss, wie lange er seinen Job noch hat.
Den täglichen Spaziergang lässt sich hier keiner entgehen. Eher verschiebt man den Termin beim Arzt oder die Gymnastikstunde, wenn auch die schon nicht sehr gern. Die Schweizer seien in der Rehabilitation viel disziplinierter und motivierter als die Deutschen, erzählt mir der leitende Arzt der Klinik, der bis vor anderthalb Jahren in Deutschland tätig war. Dort fühlten sich die Leute zur Rehabilitation gezwungen, weil sie sonst eine Schmälerung der Rente befürchteten, und hier betrachteten sie sie als Gunst. Im Ruhrpott eine Reha-Gruppe zur Wanderung zu bewegen war ungleich schwieriger als hier in den Bündner Bergen. Dem Arzt fällt auf, dass die Schweizer ein ganz besonderes Verhältnis zu den Bergen haben. Für die Patienten sind sie der Inbegriff für Stärke, für Intaktheit, auch für eine heile Welt, nach der man sich nach der aggressiven Attacke auf das Lebenszentrum wohl noch mehr als sonst sehnt.
Als Hauptrisikofaktoren gelten Zigarettenrauchen, hoher Blutdruck, erhöhte Cholesterinwerte, Blutzuckerkrankheit, Übergewicht, Bewegungsmangel und negativer Stress. Zusätzliche, nicht beeinflussbare Risiken sind das höhere Alter, das männliche Geschlecht und das Auftreten eines Herzinfarktes bei Eltern oder Geschwistern vor dem 50. Lebensjahr. Wer gesund und vernünftig lebt, dessen Herzinfarktrisiko entspricht aber praktisch jenem von Personen ohne genetisches Risiko.
Ich weiss nicht, wieso ich dachte, der Herzinfarkt verschone körperlich hart arbeitende Menschen. Jedenfalls überrascht es mich, beim Abendessen einem gegenüberzusitzen, der jeden Tag auf dem Bau zupackte, der auch als Chef den Handlanger machte, wenn es nötig war. Erst schalkhaft, aber dann rasch ermüdet erzählt der vielleicht 55jährige Urner von der Nacht, in der der grauenhafte Schmerz ihn und kurz darauf das ganze Haus aufgeweckt hat, und wie der Heli nicht fliegen konnte, weil Föhnsturm war. Den Herzinfarkt gönnt man keinem und ihm, dem lauteren Mann, dem der Schreck tief in den Knochen sitzt, zuletzt. Er begreife es nicht, sagt er, gibt aber dann traurig, eine nach der anderen, seine Sünden zu und die Gefährdungen, die sich daraus ergaben: Rauchen, Übergewicht, Bluthochdruck, Zucker.
Liegen keine besonderen Risikofaktoren vor, genügt zur Vorsorge eine gelegentliche Blutdruckmessung und ab und zu eine Bestimmung der Cholesterinwerte. Ein EKG ist ohne Indikation nicht nötig und höchstens als Base-Line empfohlen, zur Feststellung allfälliger späterer Abweichungen. Wenn Blutdruck, Blutfett und Lebensweise stimmen, dann braucht es auch den «Fünfziger-Check-up» nicht.
Jetzt am Abend ist die Stimmung an unserem Tisch wie im Haus trotz dem Vorfall von gestern wieder recht heiter. Das ganze Personal, auch der leitende Arzt, ist jung, der Umgangston locker. Die Patienten sollen hier ja nicht in Trübsal verfallen, sondern zur Lebensfreude zurückfinden, das Selbstvertrauen zurückgewinnen, das praktisch allen abhanden kam. Das Thema ist dennoch immer wieder die Krankheit, die sie hierhergebracht hat. Herr B., bei dem man im «Fünfzigerservice» feststellte, dass «alles zu» war und der nun fünf Bypässe hat, hat auf dem Weg zum Speisesaal mit feuchten Augen von den Grillservelats erzählt, die er nun nie mehr essen soll, von den Schweinskoteletten, von Leberli mit Rösti, ach. Geraucht hat er auch, zwei bis drei Päckchen am Tag. Und jetzt vertreiben sie sich bei dem ernährungswissenschaftlich korrekten und dennoch erfreulichen Essen mit Spässen die Angst, die ihnen noch in den Knochen steckt, frotzeln einander: Du musst dich halt umbauen lassen, als Frau wärst du besser dran, Frauen kriegen nicht so rasch einen Herzinfarkt. Oder: Hör wenigstens auf zu rauchen, das fördert nämlich auch noch die Potenz. Beides trifft übrigens zu.
Insgesamt sind in den Industrieländern die Herz-Kreislauf-Krankheiten in den letzten Jahrzehnten vermutlich wegen eines besseren Gesundheitsbewusstseins und besserer Versorgungslage stark zurückgegangen. Dennoch sind diese Defekte weltweit nach wie vor an erster Stelle in der Statistik der Todesursachen; auch in der Schweiz halten sie mit 43,2 Prozent den Spitzenplatz.
Mir scheint, die, die geraucht und fett gegessen und auch sonst manches getan haben, was man nicht soll, nehmen den Schicksalsschlag leichter hin als die, die sich nichts zuschulden kommen liessen. Ein hagerer Mann oben am Tisch erzählt mit berechtigter Empörung, er habe weiss nicht wie lange in der Stumpenfabrik gearbeitet und (was der Chef ja gar nicht wissen dürfe!) nie geraucht, und nun sitze er zehn Jahre nach dem ersten Herzinfarkt mit vier Bypässen hier.
Eine Frau aus Glasgow hat das sieben- bis neunfache Risiko einer Katalanin, an einem Herzinfarkt zu sterben, ein Finne das zwölffache eines Chinesen und der Mann aus Stanford, USA, das doppelte eines Tessiners. Nur Japanerinnen und Französinnen weisen eine noch niedrigere Sterberate an Herzinfarkt auf als die Schweizer Frauen. Das sagt eine WHO-Studie von 1994, in die 15 Millionen Menschen in 21 Ländern einbezogen worden sind und über deren unterschiedliche Ergebnisse sich nur mutmassen lässt. So finden sich hohe Krankheitsraten zum einen an Orten mit schlechter medizinischer Versorgung wie in manchen Gegenden des ehemaligen Ostblocks oder aber in Ländern, wo die Leute immer noch zu viel rauchen, zu fett essen und zu Alkoholexzessen neigen wie etwa in Irland und Grossbritannien. Die niedrigsten europäischen Zahlen finden sich in den mediterranen Ländern, wo man gesund isst, zwar regelmässig, aber nicht übermässig trinkt und sich in den familiären Strukturen noch eher aufgehoben fühlt.
Frauen hat es an unserem Tisch keine und im ganzen Speisesaal nicht viele, übers Jahr gesehen sind es etwas mehr als zehn Prozent. Es würden aber immer mehr, sagt man mir sowohl hier als auch in der ambulanten Rehabilitationsstation bei Zürich, eine Beobachtung, die vermuten liesse, dass Frauen in Sachen Herzinfarkt & Co. aufholen würden, was sie aber nicht tun. Ihre Herzinfarktrate war schon immer beachtlich, die Frauen stellen seit längerem bis zum Alter der Menopause immerhin etwa ein Viertel aller Herzinfarktfälle. Nach dem Wegfall der schützenden Östrogene gleicht sich die Zahl jener der Männer an und übersteigt diese wegen der höheren Lebenserwartung der Frauen in den oberen Altersklassen schliesslich sogar: um an Herzinfarkt zu sterben, muss man noch am Leben sein. Hingegen begeben sich die Frauen weit seltener in die Rehabilitation, so wie man überhaupt dem physischen Herzen der Frau - mit dem symbolischen mag das genau umgekehrt sein - bis heute nicht die gleiche Aufmerksamkeit schenkt wie jenem des Mannes. 1994 - der Frauenanteil in den Rehabilitationskliniken lag noch unter zehn Prozent - starben in der Schweiz 5380 Männer und 4890 Frauen an Herzinfarkt, und dennoch gilt der Herzinfarkt immer noch als Männersache. Diese Sicht wird von den Frauen, die dann besonders erschrecken, wenn es sie dennoch trifft, durchaus geteilt.
M.s Infarkt ist gut vier Jahre her. M. ist jetzt 41, Journalist. Der ein wenig ruhelos wirkende Single erinnert sich an jenen 2. August, als sei dieser gestern gewesen, an die 33 Grad Hitze, an das Ziehen im Rücken, das er erst für Rheumatismus hielt. Die zwei Zigaretten, die er in der Kinopause (ein Otto-Film) noch rauchen ging, weil der Schmerz nicht weggehen wollte, haben zu seinen letzten gehört. Zu Hause verkroch er sich wie ein sterbendes Tier ins kleinste Zimmer der Wohnung, und als er in Schweiss ausbrach und der Druck in der Brust ihn in Todesangst versetzte, ahnte er, was es war.
M. war damals 37jährig. Er war nicht übergewichtig, hatte weder Bluthochdruck noch erhöhte Cholesterinwerte, doch er war familiär etwas vorbelastet. Der Vater war nach einem asketischen Leben mit 70 an einem Herzschlag gestorben. M. hatte hoffnungsvoll auf den Grossvater gesetzt, der 88 geworden war und auch kettengeraucht und darüber hinaus sein Leben lang gern Schweinefleisch gegessen und viel Bier getrunken hatte. In der Herzkatheteruntersuchung, die M. auf dem Monitor mitverfolgte und während der es ihm bald heiss wurde, er bald Harndrang empfand, zeigten sich drei Verengungen in den Herzkranzgefässen, die man mit drei Bypässen behob.
Jetzt hat M. einen Hund, einen unbändigen schwarzen Labrador, der ihn täglich ins Freie zwingt. Einmal pro Woche geht er zur Gymnastik, Tennis gespielt hat er früher auch schon. Er nimmt regelmässig die Medikamente, die man ihm verschrieben hat: ein Aspirin cardio und einen halben Betablocker pro Tag. Auf gesundes Essen hat er unmittelbar nach der vierwöchigen Rehabilitation im Jura etwas mehr geachtet als jetzt, er ist, weil er damals mit Rauchen aufgehört hat, zehn Kilogramm schwerer als vor dem Infarkt, aber noch immer nicht übergewichtig. Eine Zeitlang hatte er noch das Bedürfnis, über die Krankheit zu reden, und er las alles, was ihm zum Thema in die Hände geriet. Das nahm, sobald er wieder in den Alltag zurückkehrte, aber rasch ab.
Angst? Sicher nicht in dem Sinn wie an jenem Tag zu Beginn der Rehabilitation, als ihm bei einem Stechen in der Brust der Puls aus Furcht vor einem neuen Infarkt auf 180 hochging. Eher dass ihm die Endlichkeit des Lebens bewusster ist als früher. Dass ihm Gesundheit nicht mehr eine Selbstverständlichkeit ist. Ob er nun anders lebe? Nun, vielleicht ein wenig bewusster, etwas mehr für den Moment.
* Zitate und Zahlen aus Schriften der Schweizer Herzstiftung, aus Studien und Statistiken und aus Gesprächen mit Ärzten.