Bei den Ausgaben für Medikamente wetteifern wir Schweizer mit den Franzosen und den Isländern um den europäischen Spitzenplatz. Denn bei uns verdienen die Apotheker und die selbstdispensierenden Ärzte schön daran, und ihre Margen errechnen sich erst noch auf der Basis von weltrekordverdächtig hohen Ausgangspreisen. Darum verkaufen Apotheker und Ärzte natürlich gern viele Medikamente. Und weil die Patienten für die verschriebenen Medikamente weder am einen noch am anderen Ort Geld in die Hand nehmen müssen, ist ihnen das weitgehend egal. Mit dem Ergebnis, dass die Medikamente mittlerweile über einen Fünftel der Krankenkassenprämien verschlingen.
Allein die selbstdispensierenden Ärzte – rund ein Viertel der Ärzteschaft – verkaufen jährlich für weit über eine Milliarde Franken Medikamente und erwirtschaften damit 10 bis 30 Prozent ihres Nettoeinkommens. In keinem andern Land Europas können sich Ärzte in diesem Ausmass am Medikamentenverkauf beteiligen; in den skandinavischen Ländern oder in Holland etwa ist es ihnen praktisch überhaupt nicht erlaubt.
Man möchte annehmen, dass es dort dafür mehr Apotheken gibt als bei uns – aber es ist umgekehrt: Die Apothekendichte in der Schweiz ist grösser, besonders augenfällig ist das in Städten, wo man mit einem kleinen Kopfdrehen zwei oder sogar drei grüne Kreuze erblicken kann. Nur einen Drittel so viele gibt es etwa in Baselland oder Thurgau, wo die Ärzte generell die Medikamente selber verkaufen dürfen. Der frühere Apothekerverbandspräsident Max Brentano prophezeite vor Jahren, auf dem «übersättigten Apothekenmarkt» komme es «zweifellos» bald zur Redimensionierung. Doch er täuschte sich; ihre Zahl nahm seit 1995 noch um 2,6 Prozent zu.
Grund dafür ist, dass der Kuchen, den es zu verteilen gibt, ständig grösser wird. Die Schweizer konsumieren immer mehr und immer teurere Medikamente; ein Beispiel sind Pillen gegen Depressionen, deren Umsätze sich innerhalb von zehn Jahren verdoppelt haben. Und das Marktpotential ist noch nicht ausgeschöpft. So werden im Kanton Zug (wo notabene die Ärzte die Medikamente ebenfalls selber abgeben können!) pro Kopf der Bevölkerung nur halb so viele Medikamente verschrieben wie im Kanton Genf. Wenn alle Ärzte so viele Medikamente verschreiben würden wie die Genfer, dann gäbe es ein weiteres riesiges Stück Kuchen zu verteilen. Würden alle aber so wenig verschreiben wie jene im Kanton Zug, dann bekämen Apotheker und Ärzte von der Grundversicherung künftig statt vier höchstens noch drei Milliarden Franken für Arzneimittel erstattet.
Die Schweiz ist das einzige europäische Land, in dem jedermann jederzeit an jedem beliebigen Ort eine Apotheke eröffnen kann. Die gesetzlich bewilligten Handelsmargen sind so hoch, dass auch kleine Apotheken rentieren. Damit leistet sich die Schweiz das aufwendigste Medikamentenverteilsystem Europas. In allen andern Ländern mit Ausnahme von Deutschland sind die Medikamentenabgabestellen entweder in öffentlicher Hand, oder staatliche Konzessionen schränken die Zahl der privaten Apotheken ein. «Staatlich konzessionierte Apothekermonopole können natürlich günstiger arbeiten», sagt sogar Brentano, der zwölf Jahre lang dem Apothekerverband vorstand.
Die Zahlen, die beim Schweizer Apothekerverein, bei der Interpharma und den Krankenkassen erhältlich sind, sind ernüchternd und machen klar: Zu Unrecht wird meist allein die Pharmaindustrie ins Visier genommen, wenn es um die hohen Medikamentenkosten geht. Zwar verkaufen die Hersteller ausgerechnet Generika in der Schweiz vergleichsweise extrem teuer, und die Fabrikpreise sämtlicher Medikamente sind in keinem Land Europas so hoch wie in der Schweiz. Dennoch gehen nur zwei Drittel von dem, was die Kassen für Arzneimittel bezahlen, an die Pharmafirmen. 33 Prozent kassieren selbstdispensierende Ärzte, Apotheker und die Grossisten – an denen die Apotheker etwa zur Hälfte beteiligt sind.
Laut einer Studie, die das Österreichische Bundesinstitut für Gesundheitswesen 2003 veröffentlichte, findet sich das günstigste Medikamentenvertriebssystem in Schweden; dort kommen Apotheker und Grossisten mit einer Marge von 21 Prozent aus. Würden die Verteilkosten bei uns auf schwedisches Niveau gesenkt, wären die kassenpflichtigen Medikamente jedes Jahr fast eine halbe Milliarde Franken günstiger. Die vielen Schweizer Apotheken sind klein, im Schnitt sind sie mit nur sieben Vollzeitstellen besetzt. Österreichs Apotheken haben durchschnittlich rund 40 Prozent mehr Personal, die schwedischen und finnischen 70 Prozent und die dänischen sogar doppelt so viel. Ensprechend rationeller arbeiten sie.
Gesundheitsökonomen wie die Professoren Robert E. Leu und Jürg H. Sommer orten das Hauptübel unseres Gesundheitssystems bei den falschen finanziellen Anreizen: Ärzte und Apotheker können ihre Einkommen steigern, indem sie mehr Medikamente verkaufen. In manchen Arztpraxen stapeln sich in den Wartezimmern Broschüren von Medikamentenherstellern, und die Schaufenster der meisten Apotheken sind Verkaufsvitrinen von Pharmafirmen. Apotheker legen an der Theke Gratiszeitschriften mit fragwürdiger Werbung und dazugehörigen PR-Artikeln auf. Im Leitbild des Apothekerverbandes heisst es zwar: «Die Apotheke ist die erste kompetente Anlaufstelle rund um das Medikament, die Gesundheit und die Prävention.» Allerdings nennt der Verband dieses Leitbild nur eine «Vision». Darin wollen Apotheker einen «Leistungsauftrag als Service public» erfüllen, wenn auch, wie der Verband gleich selber einschränkt, «im Gleichgewicht mit der Apotheke als Unternehmen».
Ein solcher Spagat bleibt den schwedischen Apothekern erspart: Sie sind Angestellte der staatlichen Apothekengesellschaft und beziehen einen fixen Lohn. Deshalb verfolgen sie keine Umsatzziele und können die Interessen der Kundschaft uneingeschränkt wahrnehmen. Sie haben weder ein Problem mit Internetapotheken, die in Schweden legal sind, noch damit, günstigere Generika anzubieten. Für sie ist es auch selbstverständlich, Teilmengen aus Originalgrosspackungen abzugeben, womit sich viel Geld sparen lässt.
Hierzulande müssen die Krankenkassen ein System mitfinanzieren, das pro Kopf der Bevölkerung einen ganzen Drittel mehr kostet als in Schweden, ohne dass die Schweizer Ärzte, Apotheker und Spitäler bessere Resultate erzielen würden: Schwedinnen und Schweden werden ebenso alt wie die Schweizer und fühlen sich mindestens so gesund – obwohl sie viel weniger lang in Spitalbetten liegen und weniger Medikamente schlucken.
Es ist grotesk: In der Schweiz verdient ein Arzt, der seine Patienten mit unnötigen Eingriffen und Medikamenten gefährdet oder seine Patienten lange nicht gesund bekommt, mehr als ein Arzt, der nur das Sinnvolle macht und damit Erfolg hat. Anders ihre Kollegen in Schweden, wo wie die Apotheker auch fast alle Haus- und Fachärzte einen fixen Lohn erhalten. Zusatzentschädigungen gibt es nur für Pikett- und Notfalleinsätze. Obwohl die Ärztedichte in Schweden noch grösser ist als in der Schweiz, wird nur halb so viel geröntgt wie bei uns; Herzuntersuchungen mit Katheter gibt es um einen Drittel weniger; Gebärmütter werden nur halb so häufig entfernt.
Man müsste die Ärzte aber nicht gleich zu staatlichen Angestellten machen, um die falschen finanziellen Anreize zu beseitigen. Vor allem Fachärzte müssten für die gängigsten Behandlungen diagnoseabhängige Pauschalen bekommen; sie wären dann finanziell interessiert daran, dass ihre Patienten möglichst rasch gesund würden. Eine solche Pauschalhonorierung können Krankenkassen aber nicht durchsetzen, weil sie unter Vertragszwang mit den Ärzten stehen, und die kein Interesse daran haben. Wenigstens haben die Kassen mit den Apothekern ein neues Entschädigungssystem (LOA) ausgehandelt. Seither profitieren Apotheker weniger, wenn sie teure anstatt gleichwertige günstige Medikamente verkaufen. Noch besser wäre ein Anreiz, günstigere Medikamente vorzuziehen.
Die Zukunft gehört nach Ansicht vieler Gesundheitsexperten, darunter Max Brentano, nicht den Einzelpraxen, sondern – mindestens in den Städten – grösseren Gruppen praxen wie HMO oder Gesundheitszentren, wie sie in Schweden und Finnland weit verbreitet sind. Sie betreuen die Patienten gesamthaft, können die technische Infrastruktur ohne überflüssige Leistungen auslasten und bieten auch noch längere Öffnungszeiten. Hinzu kommt, dass dort Qualitätskontrollen leichter durchzuführen sind. In diesen Zentren gehört der Apotheker zum Personal. Mit ihm, dem Pharmakologen, sprechen die Ärzte den zweckmässigen Einsatz der Medikamente ab.
Mit Riesenschritten geht auch Grossbritannien in diese Richtung: Arztpraxen, in denen ein einziger Arzt praktiziert, seien «nicht länger zeitgemäss», sagte letztes Jahr John Reid, damals noch Gesundheitsminister. Sinnvoll seien Grosspraxen, in denen zehn oder noch mehr Hausärzte praktizierten, ihre Erfahrungen austauschten und auch kleinere ambulante Operationen vornähmen.
Im Kanton Freiburg haben Hausärzte immerhin sogenannte Qualitätszirkel gegründet, 15 an der Zahl. In jedem der Zirkel verteilt ein Apotheker anonymisiert alle Rezepte, die die teilnehmenden Ärzte in den vergangenen zwölf Monaten ausgestellt haben. Die Runde analysiert sie und diskutiert, ob die Medikamente in jedem Fall nötig und die richtigen waren und ob es nicht eine geeignetere Massnahme gegeben hätte. Der Erfahrungsaustausch hat dazu geführt, dass der Einsatz von Antibiotika und von neuen Blutdrucksenkern seit 1999 stark zurückgegangen ist. Ebenso verordneten diese Ärzte bei Arthritis immer weniger der teuren Cox-2-Hemmer – lange bevor Vioxx, Celebrex oder Bextra in Verruf gerieten. Generell verschrieben sie auch häufiger ebenso wirksame Generika.
Christian Repond, Präsident des Freiburger Apothekerverbandes, schätzt, dass die Qualitätszirkel den Freiburger Krankenkassen seit 1999 etwa vier Millionen Franken Kosten ersparten. Repond, selbst Apotheker, arbeitet unter anderem für drei Pflegeheime und ist wie alle Pflegeheimapotheker im Kanton Freiburg mit einer fixen Pauschale pro Patient bezahlt.
Wenn die Schweiz die Gesundheitskosten um einen Drittel auf das Niveau Schwedens senken möchte, ist das nach Überzeugung fast aller Gesundheitsökonomen nur mit einer Korrektur der Anreize auf allen Stufen zu erreichen: keine Umsatzbeteiligung mehr für Ärzte und Apotheker, Spitäler sollen nur noch mit Fallpauschalen abrechnen können, und Patienten müssen für Medikamente und Behandlungen, deren Nutzen mässig bis gering ist, einen grösseren Anteil selber zahlen.
Urs P. Gasche ist freier Publizist, spezialisiert auf Fragen des Gesundheitswesens; er lebt bei Bern.
Er ist bei der KPT versichert (privat, um im Spital freie Arztwahl zu haben, Jahresfranchise 300 Franken) und zahlt im Monat 481.10 Franken Prämie.