NZZ Folio 01/07 - Thema: Schmerz   Inhaltsverzeichnis

Seien Sie wehleidiger!

© Medizinhistorisches Institut Z...
Chirurgie: Stahlstich von Henry Winkles, gezeichnet von Georg Heck, 1849. Linktext
Sind Frauen empfindlicher als Männer? Warum spürt man Schmerz? Und was hilft wirklich? In der Sprechstunde beim Schmerzforscher Walter Zieglgänsberger.

Von Andreas Heller und Gudrun Sachse
Herr Zieglgänsberger, hatten Sie schon einmal Schmerzen, die Sie an den Rand der Verzweiflung trieben?

Auf einer Bergtour bekam ich plötzlich eine Nierenkolik. Seither weiss ich, wie furchtbar ein akuter Schmerz sein kann. Als Arzt hatte ich zum Glück ein starkes Analgetikum dabei. Wichtig ist, den Schmerz sofort zu bekämpfen, um zu vermeiden, dass sich daraus ein chronischer Schmerz entwickelt.

Wie unterscheidet sich der chronische Schmerz vom akuten Schmerz?

Im Gegensatz zum akuten Schmerz haben anhaltende chronische Schmerzzustände keine erkennbare physiologische Funktion. Umso gravierender sind die Folgen: Langanhaltende oder häufig wiederkehrende Schmerzreize verändern die Reaktionsbereitschaft sowohl des peripheren als auch des zentralen Nervensystems – sie führen zu Veränderungen an den Schaltstellen zwischen Nervenzellen im Gehirn. Das bedeutet, die Kontrollstation, die dafür sorgt, dass der Schmerz wieder abklingt, wird ausgeschaltet oder überfahren. Die Schmerzsignale werden dann dauerhaft durchgelassen oder entstehen auch spontan. Dieser Schmerz fördert Angst und eine negative und hilflose Grundhaltung des Betroffenen.

Reagieren alle Menschen gleich auf Schmerz?

Die individuelle Schmerzschwelle und die Erregbarkeit der Nervenfasern ist genetisch vorgegeben, also bei allen Menschen gleich. Soziokulturell lässt sich feststellen, dass Menschen, die einer niedrigeren sozialen Schicht angehören und viele Geschwister haben, weniger über Schmerzen klagen. Auch geht ein Norweger anders mit dem Schmerz um als ein Südeuropäer, was man auf dem Fussballplatz unschwer erkennen kann.

Welches Geschlecht ist denn nun schmerzempfindlicher: die Männer oder die Frauen?

Frauen reagieren meist empfindlicher auf Schmerzreize als Männer, besonders auf Kneifen oder Druck. Bei Tests sagen sie früher: Ich bin doch nicht blöd, das tut weh, ich hör auf.

Wie sieht das aus bei Hitze und Kälte? Können Männer ihre Hand länger ins Eiswasser tauchen als Frauen?

Ja. Obwohl auch das wieder von der Situation abhängt. Angenommen, ich hätte bei einem Eiswassertest meine Frau neben mir sitzen, mit der ich eine grosse Empathie empfinde, würde ich meine Hand nicht so lange im Wasser lassen, weil ich weiss, dass ich ihr nichts zu beweisen brauche.

Vermeiden Frauen Schmerzen, weil sie vernünftiger sind?

Vielleicht. Aber auch, weil es biologisch so vorgesehen war, dass der Mann kämpfen muss und trotz einer eventuell schmerzenden Verwundung nicht so schnell aufgeben darf. Die Schmerzschwelle ist auch noch davon abhängig, wer einem den Schmerz zufügt. Ich habe das in der Klinik beobachten können: Wenn ich die Tests durchführte, haben die Probanden mehr ausgehalten als bei meinen Mitarbeitern. Da kommt die Placebowirkung hinzu: Wenn der Professor das macht, dann kann das gar nicht so wehtun. Das zeigt uns, dass die Reaktion auf einen akuten Schmerz steuerbar ist.

Im allgemeinen Verständnis ist Schmerz primär Symptom einer gesundheitlichen Störung und nicht für sich allein bereits eine Krankheit. Weshalb sollte der chronische Schmerz eine Krankheit sein?

Patienten, die an chronischen Schmerzen leiden, aber keine Anzeichen für eine organische Krankheit aufweisen, werden häufig in psychiatrische Behandlung überwiesen. Man spricht etwa von somatoformen Schmerzstörungen, Schmerzen, bei denen die Ursache in keinem Verhältnis zur Ausprägung des Schmerzverhaltens steht. Hier wird häufig vergessen, dass es ein Schmerzgedächtnis gibt. Es ist gefährlicher Unsinn, dem Patienten hier das Gefühl zu vermitteln, seine Beschwerden seien «nur» psychisch. Das Körperliche und das Psychische wird im Gehirn in vergleichbaren Strukturen verarbeitet. Mit anderen Worten, ob Sie gemobbt oder geschlagen werden, es tut Ihnen beides weh.

Zu den bekannteren somatoformen Störungen gehörte lange Zeit die Fibromyalgie. Was ist das für eine Krankheit?

Fibromyalgie ist eine Krankheit, die sich in diffusen Schmerzen am ganzen Körper äussert und von der vor allem Frauen im mittleren Alter betroffen sind. Fibromyalgie ist ein Leiden, das lange nicht ernst genommen wurde. Man erklärte die Schmerzen oft mit den Lebensumständen der älteren Frauen, so in der Art: Die Kinder sind aus dem Haus, sie hat keine Aufgaben mehr – und jetzt tut ihr halt alles weh. Heute weiss man, dass die Fibromyalgie eng mit hormonellen Mechanismen der Schmerzsteuerung zusammenhängt. Schmerzen, die bei gesunden Personen einfach wieder verschwinden, werden bei diesen Patienten gewissermassen hochgeschaukelt. Diese Überreaktion hat eine neurale Entsprechung und lässt sich heute mit bildgebenden Verfahren auch sichtbar machen. Der Schmerz ist somit alles andere als blosse Einbildung.

Warum sind chronische Schmerzen mittlerweile so stark verbreitet?

Schmerzen werden meist längere Zeit ignoriert. Man geht üblicherweise erst zum Arzt, wenn bereits eine Chronifizierung begonnen hat. Doch dann liegt das Kind schon im Brunnen. Der Schmerz muss frühzeitig bekämpft werden. Das gilt besonders für Rückenschmerzen, die Volkskrankheit Nummer eins. Da Rückenschmerzen häufig als Reaktion auf Bewegungsmangel in Kombination mit Stress entstehen, ist hier eine Präventionsstrategie, gegebenenfalls auch kurzfristig unterstützt durch entzündungshemmende und schmerzstillende Medikamente, sehr hilfreich. In der Vergangenheit wurden viel zu viele Rückenschmerzen auf eingeklemmte Bandscheiben zurückgeführt und dann meist erfolglos operiert – der Schmerz kam wieder. Dann kann man nur noch versuchen, den Patienten zu zeigen, wie sich der Schmerz verlernen lässt.

Wie soll das gehen?

Psychische Faktoren, zuvor vernachlässigt und als blosse Reaktionen auf Schmerz eingestuft, sieht man heute als essentielle Komponente der Schmerzverarbeitung an. Die Funktion des Zentralnervensystems verschiebt sich damit deutlich: Vom rein passiven Überträger und Empfänger peripherer Schmerzsignale wird es zum aktiven Bearbeiter der ihm zufliessenden Impulse. Daraus ergeben sich neue Wege zur Schmerzkontrolle. Typischerweise reduziert ein Patient mit chronischen Schmerzen zuerst seine körperliche Aktivität. Schliesslich kommt es zum sozialen Rückzug – die Angst vor dem Schmerz bestimmt zunehmend den Tagesablauf. Da wir im Gehirn keine Löschtaste haben, muss der Patient in der Therapie wieder lernen, dass der Gang von A nach B, den er vorher nur mit grossen Schmerzen bewältigen konnte, nicht schmerzhaft ist. Früher haben wir den Fehler gemacht, dass wir den Patienten mit entsprechenden Mitteln und Massnahmen in erster Linie entspannt haben. Richtig jedoch ist, aktiv mit dem Patienten am Überschreiben, das heisst am Vergessen, zu arbeiten. Wir bezeichnen diesen Vorgang als «Re-Learning». Da kommen auch Stimmungsaufheller und Medikamente zum Einsatz, die dem Gehirn beim Lernen helfen.

Bei welchen Patienten funktioniert das am besten?

Es funktioniert vermutlich bei einer Vielzahl von Patienten, die derzeit noch als schwer therapierbar gelten. Wichtiger Ausgangspunkt ist eine Phase, in der der Patient vorübergehend durch den massiven Einsatz verschiedener Therapieformen schmerzarm oder gar schmerzfrei wird. Auch wenn die Schmerzfreiheit nur einige Tage andauert, sind das wichtige Tage weg vom Schmerz, an denen der Patient merkt, was ihm guttut. Im Anschluss daran lernt der Patient, dass gewisse Bewegungen nicht wie früher wehtun. In dieser Phase müssen Schmerztherapeuten, Psychologen und Physiotherapeuten eng zusammenarbeiten.

Das hört sich nach einem umfassenden Coaching von Schmerzpatienten an, was ziemlich quer zur Forderung der Politik nach einem effizienteren und kostenbewussteren Gesundheitswesen steht.

Krankenkassen werden diese Behandlungsmethoden nicht ablehnen, wenn sie erkennen, dass das Teuerste der nicht therapierte Patient mit Schmerzen ist, der zum chronischen Schmerzpatienten wird.

Was halten Sie von Ärzten, die Patienten mit chronischen Schmerzen ohne erkennbare physische Ursache kurzerhand an den Psychiater verweisen?

Sofern dies ohne weitere Erklärungen geschieht, grenzt es für mich an Körperverletzung. Man darf aber auch nicht vergessen, dass Schmerzen zu einer depressiven Störung führen können, die ein Psychiater in den Griff bekommen kann.

Ist man in gewissem Grad auch selber schuld, wenn man Schmerzen hat?

Schuld würde ich nicht sagen. Aber jeder ist an seinem Schmerz eben schon irgendwie selbst beteiligt, sei es durch seine psychische Verfassung, sei es durch das soziale Umfeld. Wenn jemand Probleme hat am Arbeitsplatz oder mit dem Partner, dann wirkt sich dies auch auf sein Schmerzempfinden aus.

Aber ein Büromensch, der zehn Stunden am Computer sitzt, hat nun einmal oft Rückenweh!

Mag sein, doch es kommt auch auf die Wahrnehmung an. Wenn Sie nach einem erfolgreichen Tag nach Hause gehen, vielleicht noch ein Glas guten Rotwein trinken und voller Befriedigung auf den Tag zurückblicken, dann haben Sie vermutlich deutlich seltener Schmerzen – trotz der grossen Anspannung bei der Arbeit. Aber wenn am Abend der Computer abstürzt, zwei Faxe hereinkommen und noch einer mit zwei Theaterkarten wartet – dann steigen der Blutdruck und der Muskeltonus. Dann tut alles weh. Wer keine Schmerzen haben will, muss lernen, mit Stress umzugehen, er muss seine innere Balance finden.

Was raten Sie konkret?

Ein Allheilmittel gibt es natürlich nicht, das ist sehr individuell. Der eine macht Entspannungsübungen, ein anderer geht lieber flippern. Wichtig ist, dass man einen guten Tag feiert, die Energie mitnimmt für den nächsten Tag, wenn der Frust kommt.

Werden wir je eine schmerzfreie Gesellschaft haben?

Das nehme ich nicht an, obwohl wir heute sehr viel mehr über Schmerzprävention und Schmerztherapie wissen. Neueste Untersuchungen lassen vermuten, dass körpereigene Stoffe wie die Endocannabinoide das Vergessen, zum Beispiel chronischer Schmerzen, beeinflussen. Diese Auslöschungsmechanismen sind noch wenig erforscht, stellen aber einen neuen Ansatzpunkt für die Therapie dar. Jede Ausschaltung von Schmerz wirkt angstlösend und hilft bei der Auslöschung aversiver Erinnerungen. Wir müssen einsehen, dass Schmerz, im Widerspruch zu der gelegentlich propagierten mystisch-religiösen Überhöhung, das Dasein des Menschen nicht veredelt. Er zerstört vielmehr seine Lebensqualität. Niemand soll sein Brot unter Tränen essen müssen.

Andreas Heller und Gudrun Sachse sind NZZ-Folio-Redaktoren.


Walter Zieglgänsberger, 66, ist Arzt und habilitierte sich in den Fächern Physiologie und Pharmakologie. Seit 1984 leitet er am Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München eine Arbeitsgruppe, die sich mit den molekularen Veränderungen bei Lernvorgängen im Gehirn beschäftigt. Eines seiner Spezialgebiete ist die Schmerzforschung. Walter Zieglgänsberger erhielt mehrere Forschungspreise für seine Arbeiten zum Schmerzgedächtnis.



Leserbriefe:

Zu Seien Sie wehleidiger! - NZZ-Folio Schmerz (01/07)

Es gäbe gewiss vergnüglichere Themen als Schmerz, und in so hoher Dosierung hatte ich diesmal Mühe, das NZZ Folio in einem Zug durchzulesen, wie ich es sonst oft tue. Ich selber bin zum Glück frei von chronischen Schmerzen, habe aber Bekannte, die seit Jahren von Rückenschmerzen geplagt werden (Bandscheiben!). Sie haben schon viel dagegen unternommen, meist mit mässigem Erfolg. Wahrscheinlich ist es doch nicht so einfach, den Schmerz zu verlernen, wie es in diesem Interview fast den Anschein macht.
Ruth Keller, per E-Mail



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