NZZ Folio 06/10 - Thema: Die Ärzte   Inhaltsverzeichnis

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© Suzanne Schwiertz, Zürich
Oswald Oelz: «Die Patientin ist heute nicht mehr die 78jährige vereinsamte Diabetikerin mit Herzkrankheit, Sehschwäche, Nierenfunktionsstörung und Bauchweh – sondern ‹die
Gallenblase›.»		 Linktext
Ein stolzer Stand verliert das Elitäre, wird gewöhnlich und verbeamtet. Aus Berufung wird Job. Die Bilanz eines ehemaligen Chefarztes.

Von Oswald Oelz
Universität Zürich, eine Vorlesung im Wintersemester 1971. Im grossen Hörsaal dozierte der in jeder Hinsicht mächtige Chef der Urologischen Klinik. Nacheinander stellte er fünf junge Männer vor, die an einem Hodentumor litten. Mit jedem ging er väterlich um, vermittelte den Eindruck, alles stehe zum besten, und liess sie wieder aus dem Raum führen. Als sich die Tür hinter dem letzten geschlossen hatte, sagte der Professor: «Meine Damen und Herren, alle diese Herren werden in sechs Monaten tot sein.»

So war das damals. Der Chef war eine unangefochtene Autorität. Er hatte immer recht, und schlechte Nachrichten verschwieg er – das war auch unter den anderen Ärzten üblich. Der Hodenkrebs tötete bis in die Mitte der 1970er Jahre trotz Operation und Bestrahlung 90 bis 95 Prozent der Betroffenen. Da haben wir es inzwischen herrlich weit gebracht: Dank Behandlung mit Skalpell, Chemotherapie und Strahlentherapie werden heute die meisten dieser Patienten definitiv geheilt. Der Chef aber muss sich von beamteten Verwaltern, Mitarbeiterinnen und Pflegewissenschaftern belehren, dirigieren und korrigieren lassen.

Die Gleichstellung und die Verflachung der Hierarchien in der Medizin reichen weit: In der Ärztemesse wurden wir früher an weiss gedeckten Tischen von höflichen Fräuleins bedient, der Montagner-Rotwein aus Algerien stand à dis­crétion auf dem Tisch. Heute stehen die Ärztinnen in der Spitalkantine Schlange mit Raumpflegern und anderen.

Ich hatte das Privileg, die fulminante Entwicklung der Medizin über fast fünfzig Jahre mitzuerleben. Als Student hörte ich Vorlesungen über Patienten mit Aorten­stenose, Verengung einer Herzklappe. Man könne da nicht viel machen, die Patienten würden nach einer Zeit des Leidens unweigerlich ersticken. Neuerdings versuche man zwar in den USA, künstliche Herzklappen einzusetzen, das sei aber wohl wieder so ein Irrweg im technologiegläubigen Amerika. Heute werden diese Klappen auch bei über ­90jährigen ersetzt, wenn sie sonst altersentsprechend gesund sind und dies wünschen.

Von 1971 an durfte ich im Wachsaal arbeiten, dem Vorläufer der Intensivstation. Ich war betroffen von den Krankheitsverläufen junger Männer mit ausgedehntem Herzinfarkt, bei dem viel Herzmuskel zerstört wurde. Sie starben trotz Maximaldosen aller verfügbaren Medikamente – «Peitsche fürs Herz» nannte das einer der Oberärzte – meist noch im Wachsaal an Pumpversagen. Heute eröffnen Spezialisten frühzeitig die verschlossenen Herzkranzgefässe. Die Patienten überleben und können wieder arbeiten.

Bis in die 1970er Jahre umfasste die Diagnostik die sorgfältige Erhebung der Krankengeschichte; eine körperliche Untersuchung; ein Röntgenbild und einige wenige Laboruntersuchungen. Vieles blieb dabei unklar. Heute wird das Herz nicht mehr betastet und nur noch flüchtig abgehört, beim geringsten Zweifel wird eine Ultraschalluntersuchung gemacht. Wir erhalten durch Labortests, Computertomographie und andere technische Hilfsmittel innert Stunden präzise Diagnosen. Aber wir erfahren wenig über das Befinden und die Ängste des Patienten.

Im Herbst 1979 betreuten wir einen jungen Flight Attendant mit einer rätselhaften Lungenentzündung. Er starb trotz intensiven Bemühungen. Wenig später erschienen die ersten Publikationen über Aids, unser Patient hatte das Virus wohl in New York aufgelesen. Die Patienten starben fast ausnahmslos innert dreier Jahre, heute führen die meisten HIV-Infizierten dank aufwendiger medikamentöser Therapie ein weitgehend normales Leben.

Der Preis des Fortschritts

Der medizinische Fortschritt, aber auch bessere Hygiene, ausgewogene Ernährung, Unfallverhütung und flächen­deckende Prävention haben dazu geführt, dass sich die Lebenserwartung seit einem Jahrhundert mehr als verdoppelt hat. Bei Schweizer Männern stieg sie auf über 79 Jahre, bei den Frauen auf über 84. Und auch die Lebensqualität in den letzten Lebensjahren hat sich massiv verbessert: Ersatzteile wie Hüften, Linsen und andere Implantate werden routinemässig eingesetzt. Wir Alte konsumieren fröhlich.

Unheilbare Krebsleiden haben den Schrecken des unerträglichen Schmerzes verloren, Palliativmediziner und Ge­ri­ater versuchen, den Todkranken die letzte Lebensphase möglichst angenehm zu gestalten. Der Patient wird auch nicht mehr angelogen. Er wird informiert und entscheidet zusammen mit dem Behandlungsteam über Art und Ausmass von Therapie und Pflege. Das ist zumindest die löbliche Absicht. In Wirklichkeit hat der Mediziner einen fast unüberbrückbaren Wissensvorsprung, der viele Patienten hoffnungslos überfordert. Scheinbar voneinander abweichende Aussagen verschiedener Ärzte und Missverständnisse verwirren den Patienten und wecken Misstrauen. Im besten Fall fragt dann der Patient den Arzt: «Was würden Sie bei sich selbst oder bei Ihrer Mutter machen?» Oder er gibt die Last der Mitverantwortung kurzerhand ab: «Sie sind der Doktor, Sie müssen es wissen.»

Aber jede wirksame Therapie hat auch Nebenwirkungen, und häufig bleiben nach einer Erkrankung Narben ­zurück, welche die Funktion des betroffenen Organs einschränken. So entstehen chronische Krankheit und Invalidität. Mancher medizinische Erfolg zieht eine lebenslange Therapie nach sich: Bis zur Einführung der Insulintherapie vor achtzig Jahren sind alle jugendlichen Diabetiker an ­ihrer Krankheit gestorben; heute führen sie ein normales Leben, brauchen aber lebenslange Behandlung und Kontrolle. Das Gleiche gilt für Patienten mit Herzschwäche, Nierenversagen, hohem Blutdruck, Lungenemphysem.

Gepriesen werden auch Prävention und die im Vergleich zu früher gesunde Lebensweise. Mit gesunden Organen ­erleben wir – bewusst oder unbewusst, aber schicksalhaft – die Degeneration unseres Gehirns. Die Zahl der Demenzkranken wird in den nächsten Jahrzehnten dramatisch zunehmen.

McDonaldisierung der Medizin

Ärzte sind auf Erfolg programmiert, sie neigen zu Übertreibungen und werden dafür gut bezahlt. Ich rede nicht von Botox-Injektionen und gelifteten Maskengesichtern zur Erhaltung der ewigen Jugend. Erfolgszwang bedeutet, dass der Patient nicht am Versagen des Organs sterben darf, auf das der betreuende Arzt spezialisiert ist. Werden Sie vom Kardiologen betreut, dürfen Sie nicht «am Herz» sterben, beim Lungenspezialisten nicht «an der Lunge» und beim Onkologen nicht am Krebs.

Die Quantensprünge der modernen Medizin ermöglichten smarte Tüftler wie Andreas Grüntzig, der die Ballondilatation der Koronar­arterien erfand, geniale Chirurgen wie Åke Senning, brillante Forscher in Akademie und Pharmaindustrie sowie findige Ingenieure und In­formatiker. Entscheidend für die Wand­lung von der erfahrungs- zur evidenzbasierten Medizin war die strikte Anwendung wissenschaftlicher Methoden in klinischen Stu­dien. Darum hat jetzt nicht mehr immer der Chef recht, sondern die Datenlage, die im Computer abrufbar ist.

Der medizinische Fortschritt gründet zu einem grossen Teil auf der Spezialisierung: Auf einem immer kleineren Gebiet kann und weiss der Arzt immer mehr. Ein Chirurg, der ausschliesslich am Knie operiert, macht dies besser als einer, der es nur einmal im Monat tut. Das kommt dem Patienten zugute, für den Arzt dagegen kann solche Fliessbandmedizin eintönig und ermüdend werden. Darum wechselte der brillante Herzchirurg Markus Studer nach einigen Tausend Eingriffen vom Operationssaal in den Führerstand eines Trucks und wurde Fernfahrer.

Operationen von Gallenblasen, Hämorrhoiden, Augenlinsen, Kreuzbändern werden heute als Standardprodukte angeboten. Ein Kollege hat dies als McDonaldisierung der Medizin bezeichnet. Das Exklusive, Komplexe, Exotische bleibt dabei auf der Strecke. Bei vielen Ärzten schwindet die intellektuelle Leidenschaft für die Medizin. Ebenso geht das Bewusstsein für die Polymorbidität von Patienten verloren, also für das gleichzeitige Vorliegen mehrerer Krankheiten und ihre Interaktionen bei einem Menschen. Die Patientin ist dann nicht mehr die 78jährige vereinsamte Dia­betikerin mit Herzkrankheit, Sehschwäche, Nierenfunk­tions­störung und Bauchweh – sondern «die Gallen­blase».

Als Beispiel möge die Spezialität der Kardiologen, der Herzelektriker, dienen. Mit Hightech-Schrittmachern können sie etwas freieres Atmen ermöglichen, mit dem Einbau von Defibrillatoren bei ausgeprägter Herzschwäche das Ableben verhindern – das ist Fortschritt bis zur letzten Pa­trone. Vielleicht geht da manchmal der weitere Horizont verloren. Der auf einzelne Organe fokussierte, spezialisierte Mediziner hat weniger als der Hausarzt und der klassische Generalist den ganzen Menschen im Auge. Der Tod eines Patienten wird immer als Niederlage empfunden – er ist ja auch das definitive Ende einer Geschäftsbeziehung.

Franz Ingelfinger, einer der gescheitesten und einflussreichsten Mediziner der USA, erkrankte an Speiseröhrenkrebs. Als dies bekannt wurde, waren zahllose Topspezialisten mit Ratschlägen zur Stelle. Schliesslich war selbst dieser so kluge und informierte Patient völlig verwirrt. Ein Freund riet ihm: «Weisst du, was du brauchst, Franz? Du brauchst einen Doktor!» Ingelfingers Hausarzt nahm die Fäden in die Hand, und der Patient überlebte fünf Jahre. Hausärzte und Generalisten mögen manchen als Dilettanten erscheinen, doch der Kulturhistoriker Egon Friedell sah es ganz richtig, wenn er meinte, dass allen menschlichen Betätigungen nur so lange eine wirkliche Lebenskraft innewohne, als sie von Dilettanten ausgeübt würden. «Nur beim Dilettanten decken sich Mensch und Beruf, und darum strömt bei ihm der ganze Mensch in seine Tätigkeit.»

Zwischen Fürsorge und Gier

Der grosse Zürcher Kinderarzt Guido Fanconi entlöhnte seine Assistenzärzte nicht und begründete dies so: «Mein Name sei Ihr Lohn.» Da ging es mir schon viel besser: Am Kantonsspital Zürich erhielt ich ab Mai 1968 monatlich 1068 Franken, mehr als genug zum Leben. Die Arbeitszeit war nicht festgelegt, sondern richtete sich nach dem, was es zu tun gab. Ob ich um 20 Uhr oder um Mitternacht nach Hause kam, war mir egal.

Heute steuern Belegärzte SUV der gehobenen Marken, das Töchterlein hat Pferd und Reitlehrer. Bei Chefärzten darf man ein Ferienhaus im Engadin und eine Jacht vermuten. Selbst die Hausärzte darben nicht, das ist jetzt bis zu einem gewissen Grad durch das Tarifsystem Tarmed geregelt. Aus der Statistik wird ­allerdings ersichtlich, dass nicht alle Ärzte gleich verdienen. Im Jahr 2006 betrug das mittlere Jahreseinkommen von Kinderpsychiatern 110 000 Franken, das von Allgemeinmedizinern 193 000, das von Urologen 312 000, das von Radiologen 339 000 und das von Neurochirurgen 428 000 Franken. Die eklatanten Unterschiede zeigen, dass Lobbying für die eigene Sache auch in der Ärzteschaft unterschiedlich gekonnt betrieben wird.

Wir tragen alle Keime in uns: das Potential zur Fürsorge ebenso wie das zur Gier. Das Kraut der Gier scheint zurzeit bessere Wachstumsbedingungen zu haben. Spezialgebiete mit hohem Einkommen und regelmässigen Arbeitszeiten werden bevorzugt, während die Hausärzte keine Nachfolger mehr finden und die Psychiater verzweifelt Assistenzärzte im Osten suchen. Die ökonomiebasierte Medizin führt zu unnötigen Doppeluntersuchungen gesunder vermögender Personen. Die Entwicklung von der Ethik zur Monetik macht den Patienten zum Fall, dessen Kosten optimiert werden müssen.

Ein Job wie jeder andere?

Das alte Idealbild vom Arzt, der jahraus, jahrein aufopferungsvoll für seine Patienten verfügbar ist, verblasst. Aus dem Spital ging der Arzt nach Hause, wenn die Arbeit getan und die Patienten so gut als möglich versorgt waren. Heute gibt es die Work-Life-Balance, die impliziert, dass Arbeit nicht Teil des erfüllten Lebens ist. Maximale Arbeitszeiten sollen nicht überschritten werden. Dies wurde von Ärzte­gewerkschaften, Hedonisten und einfühlsamen Politikern erstritten – und das ist gut so. Wie frisch ein internistischer Assistenzarzt früher am Ende eines 36-Stunden-Dienstes war, darf man sich schon fragen. Auch darf man bezweifeln, dass ein erschöpfter Chirurg nach ­einer Nacht der Notoperationen am nächsten Morgen wirklich nur die besonnensten Ent­schei­dungen traf.

Mitverantwortlich für die Fragmentierung der ärztlichen Tätigkeit ist die stark gestiegene Frauenquote. Die Frauen haben den Berufsstand und die Praxis der Medizin unmessbar bereichert. Doch die Aussteige-, Ausfalls- und Teilzeitraten aus zwingenden und schönsten biologischen Gründen belasten das System. Auch die neue Ordnung hat Nebenwirkungen. Können und Expertise resultieren aus Erfahrung. Wer in seiner Ausbildung die vor­geschriebenen Arbeitszeiten einhalten muss und wegen ­Fe­rien und Kompensation drei Monate pro Jahr nicht im ­Spital ist, sieht weniger Patienten und lernt darum weniger. Um die Grundversorgung sicherzustellen, braucht es zudem schlicht mehr Ärzte. Die Zahl der Assistenzärzte hat sich während meiner 15jährigen Chefarzt­tätigkeit mehr als verdreifacht, die Kaderpositionen nahmen von sechs auf neunzehn zu. Das kostet.

Die schlimmste Nebenwirkung des neuen Berufsbilds ist jedoch der aufkommende Eindruck der Beliebigkeit des Arztseins. Um 18 Uhr ist Schluss, man übergibt den Patienten an den Kollegen, aus den Augen, aus dem Sinn. Ein einst stolzer Stand verliert das Elitäre, wird manipulierbar und verbeamtet. Aus einer Berufung wird ein Job. Dies nützen die Politiker aus und erhöhen die Regulierungsdichte. Ein besorgter Kollege fragte in der «Ärztezeitung», ob wir noch ein freier Berufsstand seien. Die Antwort gab er gleich selbst: in spätestens zehn Jahren überhaupt nicht mehr.

An den öffentlichen Spitälern ist die Bürokratisierung nach Parkinsons Gesetz – Arbeit dehnt sich in genau dem Mass aus, wie Zeit für ihre Erledigung zur Verfügung steht – bereits weit fortgeschritten. Kandidaten für Chefarztpositionen wird erklärt, dass sie mehr als 50 Prozent ihrer Arbeitszeit für Sitzungen, Administration und Führung einzuplanen hätten. Dies wird manchen brillanten Chirurgen dazu veranlassen, sein Ordinariat aufzugeben und in eine Klinik einzutreten, wo er das machen kann, was er als seine Hauptaufgabe betrachtet: Patienten operieren.

Geführt wird bei Sitzungen und mit der Erstellung von Weisungen, die niemand liest. Führung durch beispielhafte Patientenbetreuung und Demonstration der ärztlichen Kunst wird sekundär. Auch Kader und Assistenzärzte verbringen immer mehr Zeit mit Leistungserfassung am ­Computer statt mit Leistungserbringung am Patienten. Die Patienten beklagen das.

Hauptbeschäftigung hochkarätiger Spitalführungsgruppen ist derzeit die Ausarbeitung von Strategien, wie nach Einführung der Fallpauschalen (DRG) möglichst viel Geld aus dem System gemolken werden kann. Ein Beispiel: die «low outliers». Das sind Patienten, für die bei einer bestimmten Diagnose gemäss DRG beispielsweise ein Spitalaufenthalt von drei Tagen vorgesehen ist, die aber wegen guten Verlaufs früher entlassen werden könnten. Im DRG-System bekommt das Spital bei einer Frühentlassung weniger Geld, also muss der Patient künftig drei Tage bleiben. Ferner sucht man nach Möglichkeiten, Patienten mit komplizierten Krankheiten, die das Budget und die Mortalitätsstatistik belasten, in andere Spitäler abzuschieben – man betreibt Risikoselektion wie bei den Krankenkassen.

Kostenexplosion

Die Ärzte sind Mitverursacher, Profiteure und Leidtragende der von Journalisten, Gesundheitsökonomen und Poli­tikern beklagten Kostenexplosion und des drohenden Kollapses im Gesundheitswesen. Die Hysterie gemahnt an die Mär von den Massenvernichtungswaffen im Irak. Verglichen mit vor fünfzig Jahren leben die meisten von uns in Luxus; unser Problem ist nicht das Zuwenig, sondern das Zuviel. Der immer schneller rezyklisierte Schrott schwellt das Bauchfett und hängt um Leib, Handgelenk und Hals. Statt Unnötigem wären Lebensqualität und Lebensver­längerung durch medizinische Massnahmen noch lange finanzierbar. Aus populistischen Gründen ertönt die Spartrommel aber immer lauter.

Natürlich könnte gespart werden. Kaum jemand bestreitet, dass 20 bis 30 Prozent der Massnahmen und Ausgaben im Gesundheitswesen unnötig sind und keinen Mehrwert für den Patienten bringen. Doch wird das Sparpotential jeweils ausschliesslich bei den anderen geortet. Das ist auch unter Ärzten so. Für den Konsumenten auf der andern Seite besteht das staatlich garantierte Recht auf Gesundheitsleistungen. An der Kasse des Selbstbedienungsladens muss direkt nur ein Bruchteil der Gesamtkosten eines Gesundheitsprodukts bezahlt werden.

Wie erwähnt, hat die Anzahl der Beschäftigten in der Gesundheitsindustrie dramatisch zugenommen. Dabei ver­richten Medizinpersonen medizinfremde Aufgaben ohne Mehrwert. Mitesser, einschliesslich Juristen, Beamten und externen Beratern aus allen Ecken, partizipieren. Die Einführung von Kontrollmassnahmen wie Fallpauschalen fördert die weitere Aufblähung der Verwaltung, bringt aber keine Kosteneindämmung – so wenig wie alle anderen je eingeführten Massnahmen. Es handelt sich dabei um blos­se Beschäftigungs- und Umverteilungspolitik.

Dabei ist das Schweizer Gesundheitssystem besser als sein Ruf. Es steht allen offen. Bei ernsthafter oder lebens­bedrohlicher Krankheit wie einem Herzinfarkt werden bei jedem Patienten die notwendigen Massnahmen getroffen. Auf der Notfallstation des öffentlichen Spitals sind der ­Clochard und der Bundesrat fast gleich, bei einem Herzstillstand sind sie gleich. In allen übrigen Bereichen herrscht die Mehrklassenmedizin unserer Mehrklassen­gesellschaft.

Mehrklassenmedizin

Die Situation lässt sich mit der Verpflegung im Restaurant vergleichen: Die einen essen in der Migros, die anderen lassen sich zum Lunch nach Crissier chauffieren. Alle bekommen zu essen, wenn auch in unterschiedlicher Qualität. So ist es auch bei der medizinischen Versorgung. Auch der motivierteste Spitzenchirurg kann nicht länger als 12 bis 18 Stunden pro Tag operieren; er kann nicht alle Patienten behandeln. Und schliesslich müssen auch der Assistenz- und der junge Oberarzt das Handwerk lernen. Zumindest tun sie das unter Kontrolle. Manchmal bringt es aber doch einen Vorteil, vom Besten behandelt zu werden. Die Triage erfolgt unter anderem über den Preis. Entscheidend bleibt, dass sinnvolle Medizin für alle Patienten möglich ist.

Ich habe Kollegen, die erklären, sie würden ihren Berufsweg heute nicht mehr beschreiten. Ich würde es sofort wieder tun. Arzt zu sein, war für mich die schönste Lebensaufgabe. Die Tätigkeit ist erfüllend und lässt bei den Mitmenschen gute Spuren zurück. Wir haben es in der Medizin ziemlich weit gebracht, das muss erhalten und kultiviert werden. Viele Probleme erwarten uns: die wirksamere ­Behandlung und Heilung von noch immer tödlichen Tumorkrankheiten, die Prävention degenerativer Hirnerkrankungen und allerlei mehr. Für all das braucht es junge, einfühlsame, intelligente und begeisterte Ärzte.

Oswald Oelz war von 1991 bis 2006 Chefarzt am Triemlispital in Zürich; er lebt als Schafzüchter, Bergsteiger und Autor am Bachtel im Zürcher Oberland.


Leserbriefe:

Zu Antreten zur Visite - NZZ-Folio Die Ärzte (06/10)

Ich gratuliere Oswald Oelz zum Artikel im NZZ Folio 6/2010. Ich bin Orthopäde. Sie sprechen mir - und wahrscheinlich vielen weiteren (Chefarzt)Kollegen - aus der Seele. Sie beschreiben die grossen Veränderungen in unserem Beruf der letzten beiden Jahrzehnte. Dem ist wirklich so. In meinem ersten Arbeitsvertrag stand noch: "Die Arbeitszeit richtet sich nach den Bedürfnissen der Krankenanstalt". Nun mutierte der Patient zum Kunden. Kunden werden umworben: "Dörf's es bitzeli meh sy?". Der Arzt wurde zum Gesundheitsdienst-leister. Mit fixem Stundenplan. Um in den Worten der Internetgeneration zu bleiben, bin ich heute ein RWTI - ein regulated-work-time immigrant. Unsere jungen Ärzte sind diesbezüglich, weil damit aufgewachsen, "natives". Aus- und Weiterbildung der jungen Generation ist mir ein grosses Anliegen. Aber es wird zunehmend schwieriger. Auch in der Orthopädie: Weniger Fälle = weniger Erfahrung. Ist der von Ihnen beschriebene Paradigmenwechsel Grund für die Tatsache, dass viele junge Kollegen in der Schweiz ihre akademische Weiterbildung abbrechen oder kurz nach der Habilitation Universitäten und Chefarztstellen verlassen? Die durchschnittliche Verweildauer orthopädischer Chefärzte an öffentlichen Spitälern der Schweiz ist heute deutlich kürzer als zehn Jahre. Die von mir "gefühlte" Halbwertszeit wohl vier Jahre. Um einige aktuelle zu nennen: Frauenfeld, Olten, Langenthal, Solothurn, Burgdorf, Zieglerspital Bern, Sion. Weitere werden dazu kommen. Unsere Klinik engagiert sich - wie viele andere in der Schweiz - zusätzlich in einem Schwellenland. Im Norden Vietnams. Aus Abenteuerlust? Um etwas Besonderes zu sein? Um einmal "Action" zu erleben? Vielleicht auch. Aber: Vor Ort gibt es viel Leid und wenige Mittel. Wir können jedoch dort vor allem das machen, was wir am liebsten tun und am besten können: Arzt sein. Ohne an Budgetpläne, Fallpauschalen und angeblich nicht erreichte Quartalsziele denken zu müssen.
Niklaus Friederich, Basel/Bruderholz



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