Herr Huber, wieso gründeten Sie 1990 in Zürich die erste HMO-Praxis der Schweiz?
Huber: Health Maintenance Organization, das aus den USA stammende HMO-Modell, war damals etwas Revolutionäres: Erstmals wurden Ärzte von Kassen angestellt, zu einem festen Lohn. Die Patienten profitierten von niedrigeren Prämien, mussten sich aber verpflichten, immer zuerst ihren Arzt in der Gruppenpraxis aufzusuchen und sich von ihm allenfalls zur Behandlung weiterweisen zu lassen. Ziel war, herauszufinden, ob im Umfeld laufend wachsender Gesundheitskosten mit dem HMO-Modell bei gleichbleibender Behandlungsqualität Kosten gesenkt werden können.
Treibende Kraft waren also die Krankenkassen?
Weber: Die Krankenversicherer reagierten mit diesem Versuch auf die seit Jahren andauernde Mengenausweitung: Immer mehr Ärzte erbrachten oder verordneten immer mehr Leistungen. Der Grund dafür ist natürlich klar: Je mehr der einzelne Arzt behandelt, umso mehr verdient er. Bei der HMO-Praxis fällt wegen des Fixlohns der Anreiz weg, möglichst viel Medizin zu machen. Was mich zum Mitmachen motiviert hat, war vor allem meine Erfahrung mit Praxisvertretungen. Dort hatte ich einen Arzt kennengelernt, der sich bemühte, eine angemessene, effiziente Medizin zu betreiben. Und der verdiente etwa halb so viel wie ein anderer, der vieles machte, für das es keinen Nutzennachweis gab. Wenn man mit ineffizienter Medizin viel mehr verdient als mit effizienter, muss doch etwas am System falsch sein.
Aber offenbar hat das HMO-Modell Sie beide nicht befriedigt; Sie entwickelten später zusammen das Medix-Modell. Was waren die Gründe?
Huber: Die entscheidende Frage ist, welche Anreize hat der Arzt, nicht nur auf überflüssige Therapien zu verzichten, sondern auch die nötigen Behandlungen so effizient wie möglich zu erbringen oder anderswo zu organisieren. Dieser Anreiz fehlt im HMO-Modell mit seinem Fixlohn. Deshalb begannen wir 1998 mit dem Medix-Ärzteverbund. Medix ist ein grosses Ärztenetz, das mit verschiedenen Krankenkassen eine Budgetverantwortung vereinbart. Gegenüber den Patienten tritt Medix als Generalunternehmer auf und garantiert für einen vereinbarten Pauschalbetrag mit den Kassen die vollumfängliche Versorgung der eingebundenen Patienten. Das finanzielle Risiko wird also vom Ärztenetz mitgetragen. Es hat darum ein Interesse, die Mittel effizient einzusetzen.
Umgekehrt kann der Ärzteverbund im Medix-Modell aber auch Gewinn machen, indem er die Patienten mit möglichst wenig Aufwand behandelt. Droht da den Patienten nicht, dass sie unterversorgt werden?
Huber: Man muss wissen, dass nicht der einzelne Arzt die Pauschale bezieht, sondern das Netz. Erbringt der Arzt weniger Leistungen, verdient er auch weniger, weil er im Medix-Modell nach dem Einzelleistungstarif bezahlt wird. Behandelt er mehr, belastet er das Budget vergleichsweise stärker. Diese gegenläufigen Anreize schaffen einen Ausgleich – im Interesse des Patienten. Ausserdem haben wir im Medix-Modell eine recht transparente gegenseitige Kontrolle – dank der wöchentlichen Qualitätszirkel: Da werden alle Überweisungen besprochen, und wir analysieren laufend, was für eine Medizin wir praktizieren. Schliesslich haben wir beim Aufbau der unabhängigen Equam-Stiftung mitgewirkt, die Gruppenpraxen und Ärzte netze überprüft, Qualitätszertifikate erteilt und für Streitfälle mit Patienten eine Ombudsstelle unterhält.
Dennoch scheint sich weder das HMO- noch das Medix-Modell durchzusetzen: Nur acht Prozent der Bevölkerung sind in solchen Managed-Care-Modellen versichert. Woran liegt das?
Huber: Die Bilanz sieht mengenmässig tatsächlich nicht grossartig aus. Das Hauptproblem ist: Die Billigkassen, die Risikoselektion betreiben, also vorwiegend junge und gesunde Patienten aufnehmen, unterbieten heute sämtliche Managed-Care-Modelle punkto Prämien. Was wir ganz dringend brauchen, ist ein fairer Risikoausgleich in der Krankenversicherung. Aber insgesamt können wir stolz sein auf das, was wir mit der Anreizumkehr im Medix-Modell erreicht haben. Das gibt es in dieser Form sonst nirgends in Europa.
Was haben diese Modelle kostenmässig gebracht?
Huber: Studien belegen Einsparungen, die eine Prämienreduktion von 10 bis 20 Prozent ermöglichen.
Häufig wird aber kritisiert, dass wie die Billigkassen auch die Managed-Care-Modelle meist von jungen und gesunden Patienten gewählt werden. Das würde bedeuten, dass es kaum reale Einsparungen gibt.
Huber: Der Vorwurf ist nur teilweise richtig. Wir im Medix-Ärzteverbund etwa haben speziell die älteren Versicherten beworben – das Durchschnittsalter unserer Patienten liegt heute über jenem der Stadtzürcher Bevölkerung. Das wird bei der Budgetberechnung natürlich berücksichtigt: Wir bekommen bedeutend höhere Pauschalbeiträge für ältere Menschen. Es ist für uns ganz eindeutig interessanter, mit diesen älteren Patienten Einsparungen anzustreben als mit jungen, die zwar wenig kosten, aber dafür auch nur sehr kleine Pauschalbeiträge liefern.
Und was hat der Patient davon – ausser tieferen Prämien?
Weber: Die Ärzte in den Netzen arbeiten sehr viel enger zusammen als jene mit einer Einzelpraxis. Die Managed-Care-Bewegung hat zu einer massiven Vermehrung der Qualitätszirkel geführt.
Was heisst das?
Huber: Der Patient profitiert vom Wissen von vielleicht zehn oder zwanzig Ärzten. In der Einzelpraxis ist er auf die Fähigkeiten eines einzigen angewiesen. In Ärztenetzen werden die häufigsten medizinischen Fragen laufend diskutiert. Nur so, durch Quervergleiche, kommt man weiter und kann die Medizin reflektierter gestalten.
Zurück zu den Einsparungen. Worauf genau sind sie denn zurückzuführen?
Weber: Einmal auf die strenge Selektion der Ärztinnen und Ärzte – es kann nur mitmachen, wer bereit ist, an Qualitätszirkeln teilzunehmen und die eigenen Behandlungsdaten offenzulegen. Dadurch haben wir in unseren Netzen sicher einen höheren Anteil an Ärzten, die schon immer eine effiziente Medizin praktizierten. Dann zieht unser Modell wahrscheinlich auch vermehrt die «vernünftigeren» Patienten an.
Vernünftig heisst in diesem Fall was?
Weber: Diese Patienten überlegen von Anfang an, was ihnen eine bestimmte Behandlung bringt und ob sie sie machen lassen sollen. Sie verlangen beispielsweise nicht bei jedem Hexenschuss sofort ein MRI. Der wirkliche Sparfaktor ist aber der Steuerungseffekt: Wir suchen durch Gespräche mit den Patienten unnötige Leistungen zu vermeiden. Das kann auch durch Anleitung geschehen.
Können Sie dafür ein Beispiel geben?
Weber: Ein gutes Beispiel ist unser Programm für herzschwache Leute, die wir darin anleiten, eine Verschlechterung ihrer Krankheit zu erkennen und rechtzeitig etwas zu unternehmen. So haben wir wesentlich weniger Hospitalisationskosten als ein Vergleichskollektiv. Dazu trägt auch unser Notfalldienst bei, mit dem wir «unechte» Notfälle gezielt abfangen. Oft können wir eine Hospitalisation auch vermeiden, weil wir über unseren Notfalldienst Zugang zur Krankengeschichte haben, während einem herbeigerufenen Notfallarzt, der keine Hintergrundinformation hat, nichts anderes übrigbleibt.
Das klingt sehr positiv. Warum lassen sich nicht mehr Patienten von diesen Vorteilen überzeugen?
Weber: Für manche Versicherten bieten die Prämienrabatte von 15 bis 20 Franken zu wenig Anreiz, zumal heute viele ohnehin Prämiensubventionen bekommen. Ausserdem gibt es ein psychologisches Problem: Viele, vor allem Kranke, haben Angst vor dem Verlust der freien Arztwahl – diese Hürde sollte gesenkt werden.
Wie stellen Sie sich das vor?
Weber: Unser Vorschlag dazu ist die differenzierte Kostenbeteiligung: Wenn ich eine Leistung beim Hausarzt beziehe oder sie mit ihm abspreche, zahle ich nur 10 Prozent Selbstbehalt. Wenn ich ohne Absprache Leistungen eines Drittarztes beziehe, bezahle ich 20 Prozent. Diese Lösung böte mir als Patient mehr Freiheit. Bin ich mit der Behandlung durch den Hausarzt zufrieden, bleibe ich bei ihm. Wenn nicht, gehe ich anderswohin, zahle dafür aber etwas mehr. Erfahrungen aus den USA zeigen, dass die Patienten diese Freiheit wünschen, aber nur selten nutzen, sobald sie sie haben.
Aber die Managed-Care-Modelle sind offenbar nicht nur für Patienten, sondern auch für viele Ärzte nicht attraktiv.
Huber: Es kommt auf das Berufsbild und die Identifikation an. Ich glaube, es gibt immer mehr Ärzte und Ärztinnen, vor allem jüngere, die nicht mehr als Einzelkämpfer auftreten wollen, sondern in einer Gruppe von Gleichgesinnten arbeiten möchten. Dort fühlen sie sich sicherer und unterstützt, dort können sie die organisatorischen Aufgaben teilen und die Präsenzzeit besser regeln, was wiederum mehr Raum für das Privatleben lässt.
Die starke Kontrolle des einzelnen Arztes, von der Sie gesprochen haben, behagt aber nicht allen.
Weber: Die Kontrolle der Mediziner nimmt sowieso zu. Und ich lasse mich doch lieber von Kollegen und Kolleginnen kontrollieren, die mich kennen, mit denen ich an einem Tisch sitzen und diskutieren kann, als dass ich mich der meist unangenehmen Aufsicht durch die Versicherer stelle, die mit Standardschreiben operieren und die Zusammenhänge im Einzelfall nicht kennen. Das Medix-Modell hat aber noch weitere Vorteile: Wenn ich mich am Freitagabend spät noch dafür einsetze, dass ein Patient eine Spitex-Betreuung erhält, damit er nicht ins Spital muss, dann weiss ich: Ich habe 4000 Franken gespart, die in unserem Budget bleiben. Und der Patient ist erst noch zufriedener. Davon hat man etwas als Arzt, das ist nicht nur Idealismus.
Warum also machen trotzdem nicht mehr Ärzte mit?
Weber: Weil es den Ärzten in den Einzelpraxen heute immer noch recht gut geht. Die meisten jammern zwar, und die Versicherer klopfen uns auf die Finger, aber wir verdienen anständig. Und wenn es einem gutgeht, wünscht man keine Veränderung. Aber je grösser der Kostendruck wird, umso mehr werden vor allem jüngere Kollegen zum Mitmachen bereit sein. Wir Mediziner haben die Wahl: Entweder wir unternehmen etwas zur Eindämmung der Kosten, oder es werden uns neue Regeln und Modelle aufgezwungen.
1998 haben Sie, Herr Weber, in einem Zeitungsartikel geschrieben, Managed-Care-Modelle hätten das Potential, eine Trendwende in der Kostenentwicklung einzuleiten. Das war wohl etwas zu optimistisch?
Weber: Das Potential hatten diese Modelle, und sie haben es immer noch. Es wurde nur nicht genutzt. Man hat die Modelle, vor allem auf politischer Ebene, nie konsequent gefördert. Wenn es gelingt, mehr Ärzte und Patienten vom Mitmachen zu überzeugen, ist eine Trendwende nach wie vor möglich.
Was müsste man konkret tun?
Huber: Auf Patientenseite braucht es die differenzierte Kostenbeteiligung. Sie bringt Einsparungen für jene, die sich in einem Managed-Care-Modell betreuen lassen, ohne dass sie die freie Arztwahl aufgeben müssen. Und die Mediziner, die in solchen Modellen mitmachen, müssen über Spezialverträge und Spezialentschädigungen für ihre Anstrengungen belohnt werden, zum Beispiel über höhere Taxpunktwerte. Die Ärzte und Ärztinnen müssen etwas davon haben, wenn sie eine effizientere Medizin machen.
Felix Huber (48) ist Facharzt für Allgemeine Medizin FMH und Leiter des Medix-Ärzteverbundes Zürich. Nach dem Studium erwarb er am C.-G.-Jung-Institut das Diplom für analytische Psychologie. Daneben arbeitete er an der Drogenberatungsstelle Drop-In in Zürich. 1994 wurde er Mitglied der Geschäftsleitung und 1996 Medical Director der Managed-Care-Organisation Sanacare.
Andreas Weber (44) ist Facharzt für Anästhesie und Reanimation FMH und Mitglied der Geschäftsleitung der Medix Management. Nach dem Studium führte er eine Privatpraxis in Waldkirch SG, danach war er ein Jahr lang Allgemein- und Tropenmediziner in Kamerun. 1 996 wurde er Bereichsleiter Managed Care und Direktionsmitglied der Helsana.
Professor Paul Clairmont im Kliniksaal des Kantonsspitals Zürich, um 1940.
Claudia Baer ist Inlandredaktorin der NZZ; sie lebt in Küsnacht ZH.
Sie ist bei Provita versichert (Standardmodell, 1500 Franken Jahresfranchise) und zahlt im Monat 164.30 Franken Prämie.