Herr Gutzwiller, als Präventivmediziner erteilen Sie Ratschläge, wie man gesund bleiben kann. Wie sieht Ihr persönliches Programm dafür aus?

Erstens bewege ich mich viel, auch im Alltag. Ich gehe zu Fuss, lasse mal eine Tramstation aus. Und ich treibe viel Sport, gehe auch ins Kraftstudio. Sport ist ein wunderbarer Stresspuffer. Nach einer Stunde Training ist der Kopf leer, der Stress weg, man kann sich wieder konzentrieren. In einer bewegungsarmen Gesellschaft ist Bewegung zentral für das Wohlbefinden und die Gesundheit jedes Menschen. Pflegt man seinen Muskelapparat nicht, verkümmert er. Zweitens schaue ich auf die Ernährung. Ich esse jeden Tag ein frisches Müsli am Morgen, das ist das Beste für den Blutzuckerspiegel. Man hat danach kein Hungergefühl und eine regelmässige Energiezufuhr. Drittens rauche ich nicht. Der Rest ist Genetik und Glück.

Ein schönes Programm. Finden Sie aber auch stets die Zeit dazu? Das Problem ist ja, dass man wohl wüsste, was einem guttäte. Doch hapert es an der Umsetzung.

Das ist eine Frage des Zeitmanagements. Leute, die ihr Zeitmanagement nicht im Griff haben, bei denen stimmt etwas nicht. Natürlich gibt es Spitzenzeiten, in denen man kaum zu etwas anderem kommt, aber das darf nicht der Dauerzustand sein. Wenn jemand behauptet, er komme nicht dazu, regelmässig ein- bis zweimal pro Woche einen Termin mit sich selbst einzuplanen, wie ich das nenne, läuft etwas falsch.

Oder man hat einfach keine Lust, sich zu plagen.

Bei mir ist das Gegenteil der Fall, Sport ist für mich ein Lustfaktor, eine Freude. Das Gleiche gilt beim Essen: Früher meinte man, gesundes Essen sei ein karges Rüeblisalätli auf einem grossen Teller. Das ist längst nicht mehr so, man denke an die leichte asiatische Küche. Attraktive Angebote gesunder Ernährung gibt es inzwischen an jeder Ecke. Der moderne Lebensstil verbindet Lust und persönliches Gesundheitsmanagement.

Trotzdem zeigt die letzte schweizerische Gesundheitsbefragung, dass die Leute immer dicker werden, mehr an Stress leiden, weiter rauchen und Alkohol trinken. Was nützen denn die Gesundheitskampagnen?

Das Hauptproblem der Industrieländer ist, dass der ungesunde Lebensstil zunehmend ein soziales Phänomen ist. Das Gesundheitsverhalten ist eindeutig schichtspezifisch. In den unteren sozialen Schichten haben wir zwei- bis dreimal mehr Raucher, viermal mehr schwer Übergewichtige und einen viel höheren Alkoholkonsum. Gesundheitsinformationen erreichen offenbar vor allem die höheren Bildungsschichten. Für die Prävention ist das die zentrale Herausforderung: Wie erreicht und überzeugt man bildungsfernere Schichten?

Angesichts der Ausgaben – etwa eine Milliarde Franken – eine ernüchternde Bilanz. Hat die Prävention versagt?

Die Mittel liegen unter einer Milliarde und sind eher bescheiden im Vergleich zu den 45 Milliarden, die man im reparaturorientierten Gesundheitswesen ausgibt. Ich würde sagen: die Bilanz ist durchzogen. Der Megatrend in der Bevölkerung geht zwar in die richtige Richtung, aber der gesundheitliche Graben, der sich zwischen den sozialen Schichten öffnet, konnte bis jetzt nicht überwunden werden. Viel zu wenig Geld fliesst zum Beispiel in die Gesundheitsförderung am Arbeitsplatz, die sehr wichtig wäre.

Fehlt es nicht auch an einer klaren Strategie?

In der Reflexion, wo Prävention ansetzen sollte, sind wir in unserem Land nicht sehr weit. Wir Präventivmediziner können Meinungsführer sein und die wissenschaftlichen Grundlagen bereitstellen, aber letztlich müsste eine Gesamtgesundheitspolitik her, die wir nicht haben. Es gibt nirgends ein Dokument, das sagt, wie die Gesundheitspolitik der Schweiz aussehen soll. Keiner denkt darüber nach: Wo fallen die wichtigen Entscheidungen für die Gesundheit? Man könnte sich zum Beispiel fragen: Braucht es jedes Jahr eine Milliarde mehr im reparativen Gesundheitswesen? Würde man diese Milliarde nicht besser ins Bildungswesen investieren?

Und Ihre Antwort?

Als Präventivmediziner bin ich der Meinung, dass es sinnvoller ist, Krankheiten vorzubeugen. Darum würde ich das Geld eher ins Bildungssystem stecken. Aber es ist halt schwierig nachzuweisen, dass mit dem Einsatz öffentlicher Gelder etwas vermieden werden kann.

Ein Problem ist auch, dass bei der Gesundheitsvorsorge die Faktenlage dürftig scheint. Zum Beispiel in der Frage der gesunden Ernährung, wo die Empfehlungen ständig wechseln. Wir wissen doch kaum noch, was für uns wirklich gut ist.

Die Grundaussagen zu einer gesunden Ernährung sind relativ klar und seit zwanzig Jahren kaum mehr umstritten. Immer wieder revidieren musste man detaillierte Empfehlungen, etwa dass man diese oder jene Fettsäuren bevorzugen sollte. Richtige Grundlagen über längere Zeit klar vermitteln: das ist die Aufgabe der Prävention, und das hat die Ernährungswissenschaft, die immer neue Theorien liefert, nicht geschafft. Eine Weile hiess es: jeden Morgen ein Ei auf den Tisch. Ein Jahr später war das Ei so ziemlich das Gefährlichste.

Woran soll man sich denn nun halten?

Die Grundzusammenhänge sind empirisch gesichert: Zu hohe Energieaufnahme führt zu Übergewicht mit erhöhtem Risiko für Herz-Kreislauf-Krankheiten. Daran gibt es nichts zu rütteln. In der Schweiz ist die durchschnittliche Energieaufnahme zu hoch und die Verbrennung durch Bewegung zu gering.

Das klingt unspektakulär.

Ja, aber die Sache ist letztlich auch einfach. Über Jahrtausende war der Mensch Knappheit gewohnt. Das änderte sich mit der Industrialisierung. Die Energiezufuhr verbesserte sich stetig, die körperliche Arbeit und damit der Energieverbrauch gingen zurück – eine typische Scherenbewegung. Genetisch sind wir aber noch immer auf Knappheit eingestellt. Man vergisst gern, dass die letzte Hungersnot in der Schweiz noch gar nicht so lange zurückliegt. Das war 1870 im Thurgau.

Wie bei der Ernährung herrscht auch bei den Vorsorgeuntersuchungen Unsicherheit. Der Nutzen der Mammographie etwa ist auch unter Experten umstritten. Wem soll man glauben?

Meine Haltung zu Vorsorgeuntersuchungen ist klar und einfach. Es gibt ein paar Sachen, die ein erwachsener Mensch in einem reichen Land kennen sollte: seinen Blutdruck und seinen Blutfettgehalt. Beides kann mit einfachen, billigen und zuverlässigen Laboruntersuchungen ermittelt werden. Bei Frauen kommt ab der Aufnahme des Geschlechtsverkehrs ein Krebsabstrich bei der Gebärmutter und zwischen dem 50. und dem 70. Lebensjahr alle zwei Jahre eine Mammographie dazu.

Kritisiert werden auch die Kosten dieser Untersuchung.

Mir hat nie eingeleuchtet, weshalb dieses Killerargument ausgerechnet bei der Mammographie immer vorgebracht wird. Wichtiger ist für mich in diesem Fall das psychologische Element: Bei einer gut gemachten Mammographie hat man eine enorm hohe Wahrscheinlichkeit, dass bei einem negativen Befund tatsächlich kein Brustkrebs vorhanden ist. Brustkrebs ist in der Schweiz bei Frauen der häufigste Krebs und ein negativer Befund dementsprechend eine grosse Erleichterung. Wie soll man das monetär erfassen?

Lässt sich mit diesem Argument nicht jede Vorsorgeuntersuchung rechtfertigen? Computertomographien, Magnetresonanzuntersuchungen, Darmspiegelungen?

Natürlich gibt es viel Unsinn. Weder komplexe Herz-Kreislauf-Abklärungen noch aufwendige bildgebende Untersuchungen wie MRI sind im Rahmen der üblichen Vorsorgeuntersuchungen sinnvoll. Das Konzept heisst: wenige, qualitativ gute und billige Untersuchungen, kombiniert mit einer Risikoanalyse, die der Arzt vornehmen muss. Erst wenn sich dabei besondere Risiken zeigen, Hinweise auf eine genetisch bedingte Anfälligkeit, empfehlen sich weitere Abklärungen.

Gentests erlauben es, Defekte im Erbgut aufzuspüren – möglicherweise um den Preis, dass Menschen mit erhöhten Krankheitsrisiken von Arbeitgebern und Versicherungen diskriminiert werden. Hält der Präventivmediziner Gentests für sinnvoll?

Weil das eine umstrittene Sache ist, bereitet das Parlament ein Gesetz vor, das klare Regeln aufstellen soll. Ich bin der Meinung, dass wir die Risiken zu sehr in den Vordergrund stellen. Da hört man zum Beispiel die Befürchtung: Wenn ich um einen genetischen Mangel weiss, resigniere ich. Ich sehe es anders: Das Wissen um einen Mangel kann auch dazu führen, dass man sein Verhalten darauf einstellen kann.

Können Sie das an einem Beispiel erläutern?

Viele Menschen sind nicht sehr effiziente Cholesterinverarbeiter, weil sie ein bestimmtes Gen haben. Kombiniert mit fettreicher Ernährung, führt das schneller zu Blutfettanstieg, was die Arterienverkalkung beschleunigt. Wenn ich nun weiss, dass ich ein schlechter Cholesterinverarbeiter bin, kann ich meinen Lebensstil und meine Ernährung darauf ausrichten. Umgekehrt gilt: Wenn ich weiss, dass ich Cholesterin gut verarbeite, kann ich unbeschwerter leben. Eine ähnliche Diskussion gibt es beim Rauchen. Es gibt Hinweise darauf, dass es Leute gibt, die vor den Folgen genetisch eher geschützt sind.

Werden wir dank den Fortschritten in der medizinischen Vorsorge immer berechenbarer? Sind uns Krankheiten und Lebenserwartung gewissermassen vorgezeichnet?

Dieser Eindruck mag entstehen. Aber nach allem, was man heute weiss, werden Krankheit und Gesundheit von mehreren Faktoren bestimmt: den Genen, dem Lebensstil, der Umwelt. Es ist fast immer das Zusammenspiel dieser Faktoren, das den Ausschlag gibt. Letztlich bleibt der Mensch Meister seines Schicksals, bloss auf einer höheren Erkenntnisstufe, was ihm erlaubt, seine persönliche Strategie besser auszurichten. Das gilt übrigens auch für die therapeutische Medizin. Die Medizin des 21. Jahrhunderts wird geprägt sein von individualisierteren Behandlungsformen. Man wird nicht mehr den Organismus mit Wirkstoffen überschwemmen, die in alle Gewebe dringen und zum Teil am falschen Ort landen. Man wird gezielter vorgehen können. Ähnliches ist in der Prävention denkbar. Eine Ernährungsempfehlung für Millionen von Menschen in ganz unterschiedlichen Situationen kann gar nicht effizient sein, weil sie nicht überall adäquat ist.

Statistisch gesehen ist der Gesundheitszustand in der Schweiz besser denn je. Trotzdem hat man das Gefühl, es gehe uns immer schlechter, immer neue Krankheiten drohen. Wie erklären Sie dieses Paradox?

Von den harten Indikatoren her ist es klar: Dank dem medizinischen Fortschritt, einem gesünderen Lebensstil und der allgemeinen sozioökonomischen Situation ist die Lebenserwartung kontinuierlich gestiegen – und sie wird wohl weiter steigen. Ich sage immer: Wenn die kumulierten Einflüsse der letzten fünfzig Jahre derart katastrophal gewesen wären, wie uns manchmal weisgemacht wird, müsste sich dies langsam auch in der Lebenserwartung niederschlagen. Das ist aber bisher nicht geschehen. Also kann die Gesamtsituation nicht so schlecht sein. Aber das Paradox ist offensichtlich. Die Arztbesuche haben eine klar steigende Tendenz, in den letzten zehn Jahren haben sie sich in der Schweiz verdoppelt. Und die Ärzte auch.

Kostentreibend wirkt sich vor allem auch aus, dass Patienten nicht mehr zuerst den Hausarzt, sondern gleich Spezialisten aufsuchen.

Ja, wir haben diese Freiheit, und die zahlt man teilweise teuer, das ist klar. Aber es kann natürlich auch effizient sein, wenn man mit einem Knieproblem gleich zum richtigen Spezialisten kann.

Manche Ärzte klagen, dass Patienten heute oft die neusten und teuersten Behandlungsmethoden verlangen, weil sie sich mehr als früher informieren, im Internet und in den Medien. Wird da auf künstliche Weise eine Nachfrage geschaffen?

Man müsste eine Gesamtbilanz ziehen. Zum Teil kann solche Aufklärung auch gute Effekte haben. Wenn man über ambulante Chirurgie informiert und die Leute das dann auch verlangen, zum Beispiel. Das führt zu einem positiven Druck. Vielen Kollegen ist es unangenehm, wenn die Leute im Internet surfen und mit den neusten Richtlinien der National Institutes of Health in ihre Praxis marschieren. Aber ich finde das gut. Die Patienten engagieren sich und sind nicht länger bloss Empfänger medizinischer Leistungen. Es kommt natürlich auch vor, dass die Leute unter dem Eindruck einer Fernsehsendung zum Arzt rennen, weil sie sich Symptome einreden. Aber das kann man nicht ausschalten.

Ist das nicht schlicht ein Ausdruck der Hypochondrisierung unserer Gesellschaft?

Allein diese Frage wäre ein abendfüllendes Thema. Man hat heute sicher höhere Erwartungen an die Medizin, man geht schneller zum Arzt. Wir haben in den letzten 15 Jahren aber auch eine extreme Medikalisierung von gesellschaftlichen Problemen gehabt. Heute wird jedes Leiden, sei es auch noch so marginal, dem Medizinsystem aufgebürdet. Es werden nicht länger nur Krankheiten bekämpft, die Medizin soll auch Wohlbefinden herstellen. Das geht von den psychologischen oder psychopharmakologischen Massnahmen bis hin zur ästhetischen Chirurgie. So gesehen sind die postindustriellen Gesellschaften tatsächlich auch zu Therapiegesellschaften geworden.

Was sind die Folgen für das Gesundheitssystem?

Das Gesundheitswesen war ursprünglich ein System, das fassbare Risiken, die die Kraft des Einzelnen übersteigen, solidarisch abdecken wollte. In den nächsten Jahren wird man zunehmend in die Grauzone geraten von Massnahmen, die die natürliche Alterung verschieben, bremsen, verändern. Die entscheidende Frage ist: Will man dem Gesundheitswesen auch noch die Alterung und die Massnahmen dagegen aufbürden? Dieselbe Frage stellt sich bei neuen Therapien: Kann unser herkömmliches Gesundheitswesen sie jedem anbieten?

Was bedeutet das konkret?

Nehmen Sie als Beispiel die Robotik, die künstlichen Ersatzteile. Heute gibt es nicht nur weit fortgeschrittene Versuche mit künstlichen Ohren, die man implantiert, sondern auch solche mit künstlichen Augen. Verbindet man die mit dem Sehnerv, hat man immerhin schon einen Schwarzweiss-Kontrast. Sollen alle Massnahmen, die in diesen Bereich fallen, auch zum Gesundheitswesen gehören und solidarisch in der Grundversicherung finanziert werden? Die Ärzte allein können das nicht entscheiden, die Politiker allein auch nicht. Wie wir mit der Alterung umgehen und ob wir soziale Unterschiede auch in diesem Bereich hinnehmen wollen, ist ein grundsätzliches gesellschaftliches Problem. Wie viele Ressourcen wir da reinstecken wollen, muss demokratisch entschieden werden.

Angesichts der bereits heute drückenden Kosten fällt eine Prognose nicht schwer: All das wird in einem Staat, der ohnehin bereits leere Kassen hat, nicht mehr finanzierbar sein.

Im künftigen Gesundheitswesen werden das medizinisch Machbare, das volkswirtschaftlich Leistbare und das ethisch Vertretbare zunehmend auseinanderklaffen. Das ist die entscheidende Herausforderung für die nächsten Jahrzehnte. Letzlich heisst das, dass der Einzelne im Umgang mit sich selber eine neue Selbstverantwortung entwickeln muss. Die demographischen Aussichten verlangen von jedem, dass er in seine eigene Gesundheit investiert: mit seinem Lebensstil, aber auch finanziell. Und letztlich heisst es wohl auch, dass wir wieder einen Zugang zur Endlichkeit der menschlichen Existenz finden müssen.

Andreas Heller und Daniel Weber sind Mitglieder der Redaktion von NZZ-Folio.