NZZ Folio 01/02 - Thema: Im Spital   Inhaltsverzeichnis

Schnitt für Schnitt

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Unter dem Messer. Linktext
Ein Fersenbeinbruch, ein kaputtes Kreuzband, ein Darmverschluss und ein Gallenstein so gross wie eine Muskatnuss: ein fast ganz gewöhnlicher Tag im Operationssaal.

Von Andreas Heller
Freitag ist wie Dienstag und Mittwoch, Freitag ist Operationstag für die Spitalärzte des Bezirksspitals. Um sieben Uhr früh drängen sich die Chirurgen und ihre Gehilfen in die Garderobe, die gleichzeitig als Schleuse zum Operationstrakt dient. Oberarzt Edoardo Calzoni, 33, ist als Erster da. Er hatte Pikettdienst und tauscht nun sein weisses Überkleid gegen ein grünes, wechselt die Schuhe, stülpt sich ein Häubchen über den Kopf und bindet sich einen Mundschutz um, das ganze sterile Tenue.

Calzoni wird gemäss dem tags zuvor festgelegten Programm zusammen mit Co-Chefarzt Robert Graf in Ops 1 operieren. In Ops 2 wird Chefarzt Martin Christen zu Werke gehen. Wer schneller fertig ist, wird sich dann noch der Patientin annehmen, die in der Nacht notfallmässig mit einem Darmverschluss eingeliefert wurde. Es wird ein langer Tag werden, das weiss Calzoni schon jetzt. Die Eingriffe, die ihn erwarten, sind allesamt komplex. Und das nach einer kurzen Nacht: Um ein Uhr früh war er von zu Hause zu der Frau mit dem Darmverschluss gerufen worden, und danach konnte er sich gerade mal für zwei Stunden im Spital nochmals aufs Ohr legen.

Der erste Patient liegt im Narkoseraum vor Ops 1. Es ist ein Mann von Bekanntheit, ein SVP-Kantonsrat. Der 57-jährige Landwirt hat sich beim Sprung vom mit Räben beladenen Wagen die Ferse gebrochen, ein dummer Unfall mit weitreichenden Folgen: Der Bruch muss mit einer Platte fixiert werden, und bis der Fuss wieder geheilt und voll belastbar ist, wird es Monate dauern.

Der Mann liegt im weissen Spitalpyjama bereit. Die Anästhesieschwester und Franz Bürki, Co-Chefarzt Anästhesie, beginnen mit den Vorbereitungen für eine Spinalanästhesie. Die Schwester setzt eine Infusion und schliesst den Patienten an den Elektrokardiographen an. Dann muss er sich auf die Seite drehen. Bürki desinfiziert den Rücken, sticht auf Lendenhöhe mit einer hauchdünnen Nadel in die Wirbelsäule und entnimmt einen Tropfen Hirnflüssigkeit. Das zeigt ihm an, dass er die richtige Stelle getroffen hat. Dann injiziert er das Narkotikum. Zwei Minuten später kann der Patient die Beine nicht mehr bewegen, das Narkotikum hat zu wirken begonnen.

Eine automatische Schiebetüre trennt den Vorraum vom sterilen Operationssaal. Der ist lindengrün gekachelt wie eine Grossküche aus den sechziger Jahren. Mit blauem Papier sind die Zonen gekennzeichnet, die als supersteril gelten: der Tisch, auf dem das Operationsbesteck liegt, die Stühle der Chirurgen, der Operationstisch. Auch Operationsschwester Sabine Fiedler ist blau verhüllt. Sie rüstet das Besteck: Skalpell, Bohrer, Pinzetten, Haken, Scheren, Meissel und all die andern Instrumente, den Scharfen Löffel, das Einzinkerli, den Moskito mit Zähnen, den Redonstachel. Um den Operationstisch herum steht ein ganzer Gerätepark: EKG, Saug-, Spül- und Röntgenapparate, Videoinstallationen, Elektrokauter.

In der Zwischenzeit ist auch Co-Chefarzt Graf eingetroffen. Er wird ebenfalls blau eingekleidet. Das Team, zu dem neben den beiden Chirurgen und der Operationsschwester ein Springer gehört, ist komplett. Der Patient wird in den Operationssaal gefahren. Da es dort mit 18 bis 20 Grad Celsius relativ kühl ist, wird sein Oberkörper in eine Wärmedecke gepackt, dann sein linkes Bein so in Position gebracht, dass die Chirurgen möglichst bequem an ihm arbeiten können. Am Kopf des Patienten sitzt der Narkosearzt, neben sich das Anästhesieprotokoll, in dem er alle verabreichten Medikamente und den Verlauf der Narkose festhalten muss.

Co-Chefarzt Graf spricht nicht viel, seine Anweisungen sind knapp. Wenn er «Tango» sagt, so bedeutet das, dass er im Saal Dämmerlicht wünscht. Er richtet den Scheinwerfer auf den Fuss des Patienten. Der Fuss ist stark angeschwollen und blau und grün unterlaufen. Nun wird er orange, eingepinselt mit einem Desinfektionsmittel.

Graf setzt mit dem Skalpell unterhalb des Fussknöchels einen Schnitt von etwa zehn Zentimetern Länge. Calzoni spannt mit zwei Haken die Wunde auf. Gewebe wird abgelöst, koaguliert, Muskelstränge werden so lange verschoben, bis der Fersenknochen blank liegt. Der Eingriff ist das, was man gemeinhin als Knochenschlosserei bezeichnet: Mit kräftigem Griff drückt Graf die beiden gebrochenen Knochenstücke zusammen. Sie müssen mit einer H-Platte, die über dem Bruch verschraubt wird, fixiert werden.

Graf ordert bei der Operationsschwester Bohrer in verschiedenen Grössen. Zuerst den 30er, mit dem er den Spickdraht setzt, der einer präzisen Führung dient. Über einen solchen Draht wird als Nächstes die erste, 45 Millimeter lange Schraube eingedreht. Sowie die Platte auf beiden Seiten fixiert ist, wird mit dem Röntgenapparat eine Positionskontrolle vorgenommen. Die Operateure hängen sich Bleimäntel um, die Röntgenschwester schwenkt den Galgen mit dem Apparat an der Spitze über den operierten Fuss. Das Bild, das der Drucker zutage fördert, zeigt die Position der Schrauben im Knochen. Es ist alles so, wie es sein sollte. Die restlichen Löcher können gebohrt und die weiteren Schrauben eingedreht werden; acht Stück sind es am Schluss.

Bevor die Wunde zugenäht werden kann, muss sie mit einer Salzlösung gespült werden. Ein Röhrchen wird hineingesteckt, damit das Wundwasser ablaufen kann. So wie er vorher mit Bohrer und Schrauben hantiert hat, geht Graf mit Nadel und Faden um: flink und konzentriert legt er die Naht. Nach gut zwei Stunden ist die Operation beendet.

Während Ops 1 geputzt und für den nächsten Eingriff vorbereitet wird, gönnt sich das Operationsteam im Aufenthaltsraum eine Stärkung. Die Operationsschwester packt Fleischkäse und Schinken aus, die Doctores begnügen sich mit einem Kaffee. Seit sieben Jahren arbeiten Graf und Calzoni zusammen, früher waren sie im Spital Limmattal in Schlieren, seit drei beziehungsweise zwei Jahren in Affoltern. Beiden gefällt die individuelle Atmosphäre im Bezirksspital. Papierentscheide gebe es hier keine, der Arzt untersuche jeden Patienten persönlich, und nicht selten kenne er den, der da unter das Messer komme. Die beiden Ärzte schätzen ausserdem das Spektrum in der chirurgischen Tätigkeit. Jeder Operationstag ist anders. Der Alltag sei abwechslungsreicher als in einem Kantonsspital oder in einer Privatklinik. «Unfallchirurgisch gesehen», sagt Graf, «bin ich wunschlos glücklich. Man kann einfach alles machen.»

Gewiss, für Spezialfälle, schwere Chirurgie wie etwa Gelenkersatz, Eingriffe am Herzen, an der Leber, an der Wirbelsäule, fehlt im Regionalspital das Instrumentarium. Man beschränkt sich auf leichtere Eingriffe und bewährte Techniken. «Wir sind Generalisten», sagt Graf. «Wir müssen nicht alle Moden mitmachen, und das kann durchaus ein Vorteil sein.» Dafür sei die Verantwortung, die der Einzelne trage, umso grösser. Während des Wochenenddienstes kann es schon einmal vorkommen, dass ein Arzt allein operieren muss.

Die Eingriffe, die im Bezirksspital Affoltern am häufigsten anstehen, sind Kniespiegelungen, Krampfadern- und Leistenbruchoperationen; Fersenbeinbrüche wie der von heute sind eher selten. Doch gibt es auch in der Medizin so etwas wie eine Duplizität der Ereignisse: seltene Fälle treten oft gleich zweimal auf. So hatten Graf und Calzoni schon letzte Woche einen Fersenbeinbruch auf dem Programm.

Der nächste Patient ist ein junger Mann, der sich beim Beachvolleyball eines der beiden Kreuzbänder im Kniegelenk gerissen hat. Eine typische Sportverletzung, von der sich Stars wie der Fussballer Ronaldo in Spezialkliniken kurieren lassen. Das Operationsprinzip allerdings ist längst Standard: Entfernung des gerissenen Bandes aus der Kniehöhle, Fertigung eines Transplantats aus Teilen der Kniesehne und des Knochens, Implantieren des Transplantats in der Kniehöhle als neues Kreuzband.

Der Patient liegt auf dem Operationstisch, er hat Kopfhörer auf und hört Musik. Seine Beine sind anästhesiert, das zu operierende ist über einen Bock gelegt und im 90-Grad-Winkel gebeugt. Mit einem Stift zieht Graf eine senkrechte Linie über das Knie, und dieser Linie entlang setzt er mit dem Skalpell den Schnitt. Als Erstes geht es darum, aus dem Knieband ein Stück herauszulösen, das Transplantat. Dazu wird der Schleimbeutel entfernt, mit zwei Schnitten senkrecht das Band abgetrennt. Um es vom Knochenblock zu lösen, greift Calzoni zur oszillierenden Säge, einem feinen Instrument mit einem kleinen Sägeblatt an der Spitze, das sich in rasendem Tempo hin und her bewegt und sich surrend in den Knochen frisst.

Die Kniesehne, die Calzoni herausfräst und -schneidet, das Transplantat, ist etwa fünf Zentimeter lang und anderthalb Zentimeter dick. Mit Zange und Schere muss es jetzt von Fett befreit und auf die exakten Masse zurechtgestutzt werden. Graf drückt das weissliche, leicht blutige Stück in das Zehnmillimeterloch einer Schublehre und schnipselt daran herum. An beiden Enden führt er Fäden ein. Er umwickelt das Transplantat mit einem Faden, so dass es wie ein Miniatur-Rollbraten aussieht.

«Ein bisschen kommt man sich da schon vor wie Pygmalion», sagt Graf, während er da so schneidet und der Patient Musik hört, als wäre nichts. Im Vergleich zu den Sachen, die er bei Schönheitsoperationen gesehen habe, sei das jedoch harmlos.

Der Oberarzt hat sich inzwischen über einen Stichkanal Zugang zur Kniehöhle verschafft. Durch die erbsengrosse Öffnung führt er eine Spül-Saug-Vorrichtung sowie die Optik einer Videokamera ein. Auf dem Bildschirm erscheint eine rötliche Tropfsteinhöhle, in der als wehende Fetzen die Teile des Kreuzbandes zu erkennen sind. Sie müssen mit einem Shaver, einem Gerät mit rotierenden Messern, ähnlich einem Rasierapparat, entfernt werden. Immer wieder wird geschnitten, abgesaugt und gespült. Auf dem Bildschirm schäumt das Blut. Immer wieder gibt Graf neue Anweisungen: «Oben links!» «Dorthin!» «Auch das muss weg!» Wie die Kreuzbandansätze freigelegt sind und alles picobello sauber ist, wird das Zielgerät auf die Stelle gesetzt, wo das Kreuzband fixiert werden muss. Nach einer Probebohrung kommt der furchterregende 10er-Bohrer zum Einsatz, schliesslich auch noch ein Handbohrer, den Calzoni mit voller Kraft ins Knie treibt. Das Handtuch, das sich unter dem Operationstisch befindet, verfärbt sich rot.

Als das Team von Ops 1 den zweiten Eingriff beendet hat, ist es fünf nach zwölf. Calzoni will jetzt noch rasch nach der Patientin mit dem Darmverschluss sehen, die Chefarzt Martin Christen in seine Obhut genommen hat. Der 63-jährige Doyen hat am Morgen ein gebrochenes Sprunggelenk fixiert, einem Knaben die verengte Vorhaut erweitert und einen Leistenbruch operiert. Nun kümmert er sich um die Notfallpatientin. Eine erste Körper- und Blutuntersuchung sowie eine Computertomographie, die um fünf Uhr früh im Zürcher Triemlispital erstellt worden war - das Bezirksspital verfügt über kein solches Gerät -, ergaben keinen genauen Befund. Ein Krebs kann zwar mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden, möglich sind jedoch Verwachsungen, aber auch eine Lappalie wie ein verschluckter Fischgrat oder ein Stück Zahnstocher, das sich im Darm verfangen hat. So oder so: Die Zeit drängt, ein zu langes Warten wäre tödlich.

Christen steht breitbeinig im Verbindungsraum zwischen den beiden Operationssälen und seift sich ausgiebig die Hände ein, kräftige Hände, die zupacken können. Trocken erklärt er: «Wir machen jetzt den Bauch auf, um nachzusehen, was da los ist.»

Die Patientin liegt in Vollnarkose im Ops 2. Der Unterleib ist entblösst. Der Bauch ist angeschwollen und hart wie eine Trommel. Johnny, der Springer, das «Mädchen für alles», der die Operationsinstrumente reinigt, die technischen Installationen wartet und ausserdem fürs Gipsen zuständig ist, hat schon manches gesehen. Doch dieser Anblick scheint auch ihn zu fesseln. Eine eigentümliche Spannung liegt in der Luft.

Tatsächlich ist das, was jetzt kommt, nichts für Zartbesaitete. Den Bauch öffnen - das bedeutet einen grosszügigen Schnitt von gut 30 Zentimetern Länge über den Bauchnabel bis in die Schamgegend. Den ersten Schnitt setzt Christen in die etwa zwei Zentimeter dicke, gelblich-gallertartige Fettschicht. Mit einem zweiten Schnitt durchtrennt er die Bauchdecke - und wie sich diese öffnet, quillt der geblähte Darm aus dem Körper und ringelt sich über den Bauch. Christen greift mit beiden Händen hinein und holt noch mehr hervor, meterlang liegt der Darm bereits auf dem Körper.

Jetzt wird der Darm angestochen, Gase entweichen, die man sehr wohl riechen kann. Der Darminhalt muss abgesogen werden, eine Flasche unter dem Operationstisch füllt sich mit bräunlicher Flüssigkeit, literweise. Christen lässt den Darm bedächtig durch seine Finger gleiten, um zu kontrollieren, ob es irgendwo eine Geschwulst oder eine Verwachsung gibt. Nichts dergleichen. Vom Dünndarm stösst der Chirurg langsam zum Dickdarm vor. Sieben Meter lang ist der menschliche Darm, in diesem Fall sogar noch etwas länger. Die Patientin habe einen extrem langen Darm, stellt Christen fest. Und das ist auch der Grund für den Verschluss: Der Darm ist im unteren Teil abgeknickt wie ein Wasserschlauch.

Um den Verschluss zu öffnen, kappt Christen mit einem speziellen Klippgerät (GIA) den Darm, schneidet ein 25 Zentimeter langes Stück heraus und legt es in eine Metallschale. Mit einem Klistier wird der untere Ausgang gereinigt, der Darm wird wieder in die Bauchhöhle gepackt. Ein temporärer künstlicher Darmausgang durch die Bauchdecke wird angelegt, die Bauchdecke mit einem Spezialfaden genäht, die Wunde gewaschen und ebenfalls zugenäht. Kaum hat Christen die letzte Naht gesetzt und dem künstlichen Darmausgang ein Plasticsäckchen übergestülpt, nimmt er sich das herausgeschnittene Darmstück vor. Er zerschneidet es und begutachtet die Innenwände. Sie sind entzündet. Auch einige Divertikel stellt der Chirurg fest. Eine mikroskopische Untersuchung im Pathologieinstitut des Stadtspitals Triemli wird näheren Aufschluss geben.

Graf und Calzoni haben inzwischen einer Patientin einen Katheter für eine Chemotherapie implantiert. Nun löffeln sie im Aufenthaltsraum eine Flädlisuppe. Grafs Arbeitstag ist ausnahmsweise schon um 15 Uhr zu Ende, er muss an einer Sitzung teilnehmen, Calzoni hat noch eine Operation auf dem Programm: eine laparoskopische Gallenblasenentfernung.

Wie die Kreuzbandoperation gehört dieser Eingriff in den Bereich der «Schlüsselloch-Chirurgie». Er wird mit Hilfe einer Kamera durchgeführt, was vom Operateur einiges an Training und Geschicklichkeit verlangt. Als Orientierung dient allein das zweidimensionale Videobild. «Ein bisschen ist es so, als würde man sich selber die Haare schneiden», sagt Calzoni. Nur ist ein Fehlschnitt in der Bauchgegend weit fataler als beim Haupthaar: Ein Schnitt in die Hohlvene, die unmittelbar hinter der Leber liegt, und der Patient würde innert Kürze innerlich verbluten.

Wenn er operiere, sagt Calzoni, habe er keine Zeit für solche Gedanken. Da konzentriert er sich auf das, was zu tun ist, Schritt für Schritt, Schnitt für Schnitt. Erste Öffnung am Bauchnabel, den ersten Trokar setzen, den Bauch mit CO32 aufblasen, Kamera einführen. Auf dem Videoschirm erscheint eine rötliche Höhle. Zu erkennen sind der Dickdarm, die Leber, darunter, etwas versteckt, die Gallenblase. Mit den Trokaren sticht Calzoni drei weitere Öffnungen, je eine links und rechts vom Bauchnabel, die dritte etwas weiter oben.

Durch die beiden unteren Öffnungen operiert Calzoni mit Schere, Fasszange und Elektrokauter. Durch die obere Öffnung kommt ihm eine weitere Fasszange, die von der Assistenzärztin geführt wird, zu Hilfe. Sie muss ausserdem die Kamera dirigieren.

Calzoni sticht in die Gallenblase. Sie ist sehr hart, eine sogenannte Schrumpfgallenblase, wie sie von chronischen Entzündungen auf Grund von Gallensteinen hervorgerufen werden kann. Im Extremfall kann die Gallenblasenwand sogar verkalken und wird dann auch Porzellangallenblase genannt. Ausserdem ist sie, wie das oft bei chronischen Entzündungen vorkommt, relativ stark verwachsen. Calzoni muss die Gallenblase aus diesen Verwachsungen zuerst herauslösen. Dann legt er den Gallenblasengang frei, verschliesst ihn mit mehreren Clips und durchtrennt ihn. Nun kann er die Gallenblase aus dem Leberbett schälen. Die Leber der Patientin, stellt er fest, ist aussergewöhnlich gross und plump, und das bedeutet für ihn Mehrarbeit. «Ziemlich gemein für einen Freitagnachmittag», wie er mit einer Prise Sarkasmus anmerkt.

Mit dem Kauter koaguliert er Gewebe, auf dem Bildschirm steigt feiner Rauch auf. Er schneidet und koaguliert bald da, bald dort. Nach einer halben Stunde Feinarbeit ist die Gallenblase aus dem Leberbett gelöst und kann mit einem speziellen aufklappbaren Säckchen aus dem Bauch durch die Bauchnabelöffnung herausgefischt werden. Die Gallenblase hat die Form eines fetten Engerlings. Sie wird aufgeschnitten, und ein Stein, gross wie eine Muskatnuss, kullert heraus. An der Wand ist die Gallenblase verdickt, leicht schwartig. Auch das könnte ein Krebs sein und muss vom Pathologen untersucht werden.

Um halb sechs hat der Oberarzt sein Operationspensum erledigt. Aber sein Arbeitstag ist noch nicht zu Ende. Um sechs, wie jeden Tag, steht die gemeinsame Arztvisite auf dem Programm. Sie dauert gut eine Stunde. Die postoperative Visite dient dazu, alle frisch operierten Patienten zu besuchen, allfällige Probleme zu lösen und offene Fragen zu beantworten. Heute geht es allen Patienten gut, es sind keine speziellen Probleme aufgetaucht. Nur hier und dort muss ein stärkeres Schmerzmittel verordnet werden.

Die Visite endet um halb acht. Calzoni hat Feierabend. Zum ersten Mal schaut er nach draussen, wo es längst wieder dunkel ist. Die Bäume vor dem Spital sind weiss verzuckert; der erste Schnee ist gefallen.

16 Stunden war Oberarzt Calzoni im Einsatz. Auch für ihn kein ganz normaler Arbeitstag, aber ein Arbeitstag, wie er halt immer wieder mal vorkommt. Darüber zu klagen, ist nicht die Art des jungen Mannes aus Le Prese im Puschlav: «Das gehört zu unserem Beruf», sagt er nur. «So wie der Wochenenddienst.»

Und der beginnt morgen.

Andreas Heller ist Redaktor bei NZZ Folio.


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