Herr Professor Hell, wie beschreiben Sie psychische Gesundheit?

Das ist gleich die schwierigste Frage, die Sie da stellen, aber lassen Sie es mich versuchen: Es ist die Möglichkeit, mit unterschiedlichen Gefühlen umzugehen, sich mit sich selber und anderen Menschen auseinandersetzen zu können und nicht zu stark oder zu anhaltend leiden zu müssen. Freud wählte als Kriterium für psychische Gesundheit die Arbeits- und Liebesfähigkeit, die Weltgesundheitsorganisation das Wohlbefinden, das Fehlen psychischer Störungen. Alle Definitionen sind nicht ganz befriedigend. Auf Grund repräsentativer Erhebungen ist psychisch völlig gesund zu sein gar nicht mehr so das Normale. Ein relativ hoher Anteil der Menschen hat hie und da eine psychische Störung, die sie beeinträchtigt und die sie leiden lässt.

Welches sind die häufigsten psychischen Krankheiten?

Es gibt eine Vielzahl psychischer Störungen. Zu den häufigsten zählen Depressionen, Angststörungen, Suchterkrankungen und im Alter die Demenzen. Seltener sind Manien und Schizophrenien, die noch oft das Bild vom Psychischkranken in der Öffentlichkeit bestimmen.

Wie gross ist das Risiko, psychisch zu erkranken?

Das ist bei den einzelnen Krankheiten sehr unterschiedlich. Das Risiko, an Schizophrenie zu erkranken, beträgt weltweit knapp ein Prozent, wobei Männer und Frauen praktisch gleich häufig betroffen sind. An depressiven Störungen, die zu einer mindestens zweiwöchigen Einschränkung der Lebensweise führen, dürfte im Minimum jeder fünfte Mensch im Laufe seines Lebens ein- oder mehrmals leiden. Hier sind Frauen etwa doppelt so oft betroffen wie Männer, doch gleichen sich die Zahlen etwas an.

Warum erkranken Frauen häufiger?

Hierzu gibt es viele Theorien: dass Frauen unter stärkerem Anpassungsdruck stehen etwa oder dass Depressionen hormonell bedingt sind. Eine der interessanteren ist, dass Frauen stärker zur Selbstkritik neigen, darob ins Grübeln kommen und dadurch in Depressionen geraten. Männer greifen dafür rascher zum Alkohol.

Bleiben wir vorerst bei der Depression. Wie ist sie definiert? Wo grenzt sie sich von der depressiven Verstimmung ab, die wohl jeder kennt?

Depression ist sicher nicht mit Trauer gleichzusetzen, das verwechseln viele. Das Wesentliche an ihr ist im Gegenteil die Unfähigkeit zu trauern, das Fehlen von Gefühlen. Depression kann man am ehesten mit einem schweren Erschöpfungszustand vergleichen. Charakteristisch ist, dass der Depressive nichts anfangen kann. Er ist weniger leistungsfähig, weniger kontaktfähig, er schwingt nicht mit den anderen mit. Daneben sind körperliche Funktionen verändert, wie Schlaf, Appetit oder Verdauung. Die Grenze zur depressiven Verstimmung lässt sich nicht scharf ziehen. Es ist erstens eine Frage des Schweregrades, der sich vor allem in der Leistungseinschränkung äussert, und zweitens der Dauer; man spricht heute nur von einer depressiven Episode, wenn sie mindestens zwei Wochen anhält.

Was versteht man unter manisch-depressiv?

Manie ist genau das Gegenteil einer Depression. In der Manie fühlt man sich zu allem fähig; sie ist ein Gefühl des Kraftüberschusses. Das kann gefährlich sein, wenn man sich überschätzt und unüberlegt handelt. Im manischen Zustand ist man zwar nicht belastet wie in der Depression, aber man kann sich sozial und mitunter auch finanziell stark schädigen. Manisch-depressive Erkrankungen sind durch das meist abwechselnde Auftreten von Manien und Depressionen charakterisiert. Sie haben eine weit ungünstigere Prognose als reine Depressionen.

Man unterscheidet ja zwischen endogener und exogener Depression. Welches sind die Unterscheidungsmerkmale?

Diese Unterteilung hat man weitgehend fallengelassen, weil sie eine Ursache ins Zentrum rückt, über die man im Einzelfall nur spekulieren kann. Heute diagnostiziert man Depressionen praktisch nur noch nach Schweregrad und Verlauf. Man kann meist nämlich nicht klar unterscheiden, ob eine Depression von innen heraus entsteht, oder ob sie eine äussere Ursache hat. Es ist in der Regel ein Zusammenspiel. Die moderne Diagnostik ist bescheidener, aber exakter. Mit endogener Depression meinte man früher die schwere, episodisch verlaufende Depression, die nicht erklärbar ist und irgendwie mit dem Stoffwechsel zusammenhängen muss. Von der endogenen Depression hat man die psychogene Depression abgegrenzt, die eher psychosoziale Ursachen hatte. Als dritte Form gab es die exogene Depression, deren Ursache man in einer körperlichen Erkrankung sah.

Wer wird depressiv?

Alle Menschen können es werden. Doch ist bei manchen die Verletzlichkeit grösser als bei anderen, und sie reagieren schneller mit Depressionen. Das kann, wie familiäre Häufungen nahelegen, genetisch mitbedingt sein; daneben erhöhen biographische Faktoren das Risiko. Depressive sind oft Menschen, die früh und tief in ihrem Beziehungsmuster verunsichert worden sind. Das grösste Risiko, depressiv zu reagieren, hat, wer den Lebenspartner oder ein Kind oder - ein zunehmendes Problem - die Arbeit verliert, einfach etwas, was einem eine wichtige Basis im Leben war. Viele Depressive haben sehr hohe Ansprüche an sich. Sie neigen dazu, alles besonders gut zu machen, überfordern sich und geraten dadurch in einen Erschöpfungszustand.

Wie geht man das in der Behandlung an?

Man kann den Teufelskreis, in den Depressive geraten, wenn sie mit einem Verlust oder einer Belastung nicht zurechtkommen, mit psychotherapeutischen Massnahmen zu durchbrechen versuchen. Man kann belastende Faktoren wie eine unbefriedigende eheliche oder berufliche Situation zu beheben versuchen. Namentlich bei schweren Depressionen vermögen Antidepressiva die Leidenszeit abzukürzen. Eine Depression verändert ja auch den Körper, er kann zum Beispiel zuviel des Stresshormons Cortisol produzieren. Mit Antidepressiva lassen sich die körperlichen Veränderungen, die sich unter anderem in Schlafstörungen äussern, relativ gezielt angehen. Etwa 40 Prozent der Depressionen, auch schwere, klingen spontan ab. In 10 bis 20 Prozent werden sie allerdings chronisch. Bei leichten und mittelschweren Depressionen haben Psychotherapien, die das Selbstvertrauen stärken, oft den gleichen Effekt wie Psychopharmaka, sie können sogar dauerhafter wirken.

Und was raten Sie bei depressiven Verstimmungen?

Ich würde heilen lassen, was von allein heilt, und nicht immer alles und jedes behandeln.

Was ist mit den bekanntesten Psychopharmaka, den Benzodiazepinen wie etwa Valium, Temesta oder Lexotanil, die bei depressiven Verstimmungen breit unter die Leute gebracht werden?

Benzodiazepine sind eine sehr brauchbare und nebenwirkungsarme Stoffgruppe, von denen man allerdings abhängig werden kann. Das Problem ist, dass Ärzte sie manchmal falsch anwenden, indem sie Depressionen mit Benzodiazepinen behandeln statt mit Antidepressiva. Benzodiazepine dämpfen, sie sind wirksam gegen Erregung, Unruhe, Angst; es ist nichts dagegen einzuwenden, dass jemand, der aus diesen Gründen zum Beispiel nicht schlafen kann, dann und wann zu einer Tablette dieser Gruppe greift. Depression bewirkt aber in erster Linie eine Hemmung, eine Blockade, ist also eine entgegengesetzte Indikation. Unterstützend kann man Benzodiazepine jedoch auch bei Depressiven einsetzen, etwa bei Angstzuständen zur Schlafförderung oder wenn jemand suizidal ist.

Eines der Antidepressiva ist Fluctine, das unter der Bezeichnung Prozac in Amerika als wahre Wunderdroge gehandelt wurde.

Es gibt neuere Daten, wonach bei schweren Depressionen die alten Antidepressiva, die Tricyclica, etwas wirksamer sind als die nebenwirkungsarmen neueren Medikamente, zu denen Fluctine zählt.

Ihr Buch über Depressionen trägt den Titel «Welchen Sinn macht Depression?»* Macht sie denn einen?

Es liegt mir fern, Leiden idealisieren zu wollen oder depressiv Leidenden die Sinnfrage zu stellen. Viele fragen aber selber danach, meist wenn es ihnen wieder besser geht. Depression kann einen unter Umständen davon abhalten, sich weiter zu überfordern. Sie kann einen in unlösbaren Situationen davor bewahren, falsche Schritte zu tun. Und wenn man sich nach dem Abklingen fragt, auf was sie hingewiesen hat, dann kann sie als Botschaft hilfreich sein.

Wie erklären Sie die geographischen Unterschiede in der Depressionshäufigkeit, warum leiden zum Beispiel in Zürich so viele Leute daran?

Da muss man vorsichtig sein. Wir verfügen hier in Zürich über die Mittel, Depressionen breit und gut zu untersuchen, und das ist nicht überall auf der Welt so. Wo mit ähnlichen Methoden geforscht wird, gleichen sich auch die Zahlen an. Man muss aber zur Kenntnis nehmen, dass Depressionen im Zunehmen sind, das zeigt sich transkulturell in verschiedenen Studien. In der westlichen Welt trägt neben dem Werteverlust die zunehmende Arbeitslosigkeit dazu bei.

Was ist, um jetzt zu anderen psychischen Störungen zu kommen, eine Psychose, was ist Schizophrenie?

Psychotische Störung ist ein Sammelbegriff. Darunter fallen so unterschiedliche Formen wie die Demenzen und die Delirien und als sicherlich schillerndste Form die Schizophrenien. Wörtlich bedeutet Schizophrenie «gespaltener Geist», ist aber, entgegen landläufiger Meinung, eben gerade nicht typischerweise die gespaltene Persönlichkeit, die sich abwechselnd als verschiedene Personen erlebt. Das gibt es als Krankheitsbild der multiplen Persönlichkeit zwar auch, ist aber höchst selten. Schizophrenien gehen mit einem tiefgehend veränderten Erleben und Verhalten einher, das für Drittpersonen unverständlich ist. In der Psychose erlebt der Betroffene die Umwelt so, als sei sie für ihn arrangiert oder als sei er von ihr manipuliert. Entsprechend fühlt er sich oft wie hypnotisiert, hört Stimmen, glaubt, ihm würden die Gedanken eingegeben oder weggenommen, fühlt sich verfolgt. Für seine Umgebung wirkt er in der Art, wie er handelt und sich gibt, im ursprünglichen Sinn ver-rückt, aus der Rolle gefallen.

Ist sich ein Schizophrener im psychotischen Zustand seiner Krankheit bewusst?

Bei schweren psychotischen Zuständen kaum. Psychotisches Erleben können wir am ehesten mit unserem Träumen vergleichen. Während des Traums realisieren wir auch nicht, dass wir träumen; erst nach dem Erwachen werden wir uns bewusst, dass wir geträumt haben. Ähnlich geht es dem Psychosekranken. Nach Abklingen der Psychose gewinnen Schizophreniekranke Distanz zu ihrem Erleben, aber nicht alle kehren in das gewohnte Alltagserleben zurück.

Ist psychotisches Erleben schrecklich, oder kann es auch beglückend sein?

Das Erwachen ist auf jeden Fall erschütternd. Das psychotische Erleben selbst kann auch als Glück erfahren werden, vielleicht sogar als das grösste Glück im Sinne einer ozeanischen Vereinigung mit der Welt. Die meisten empfinden eine Psychose allerdings als grosse Belastung und leiden unter starken Ängsten. Trotzdem, auch Leute, die jahrzehntelang krank sind, finden gar nicht selten für sich eine Lebensform, in der sie nicht wesentlich unglücklicher sind als andere Menschen.

Was sind die Erkrankungsrisiken? Wer wird schizophren?

Es gibt eine genetische Disposition, das weiss man aus Zwillings- und Adoptivstudien. Aus diesen Untersuchungen weiss man aber auch, das eineiige Zwillinge mit der gleichen Erbmasse in mindestens der Hälfte der Fälle nicht gemeinsam erkranken. Ferner werden Entwicklungsstörungen angenommen, und meist braucht es eine Belastungssituation, damit es zur Erkrankung kommt. Im Unterschied etwa zu Demenzen und Delirien, die im Zusammenhang mit somatischen Erkrankungen, mit Unfällen oder der Einnahme von Substanzen auftreten, liegen die Ursachen der Schizophrenien noch weitgehend im dunkeln. Es kann gut sein, dass sie von Mensch zu Mensch verschieden sind.

Bleiben die geistigen Fähigkeiten schizophrener Menschen intakt?

Es ist tatsächlich immer noch eines der verbreitetsten Vorurteile, dass in einer Schizophrenie regelhaft ein vorzeitiger Hirnabbau auftrete. Anders als etwa demente Menschen, bei denen die intellektuellen Fähigkeiten abgebaut sind, handeln Schizophrene zwar nach einer eigenen, aber oft hochdifferenzierten Logik. Von ihrem Wesen her sind Schizophrene so unterschiedlich begabt wie andere auch.

Der psychisch Kranke, der Ver-rückte, hat ja auch etwas Anziehendes, er drückt sich oft auf eine Weise aus, die uns fasziniert. Ich denke da etwa an Adolf Wölfli oder die Künstlerkolonie der Anstalt Gugging bei Wien.

Es gibt unter Schizophrenen immer wieder Sprach-und andere Künstler, die in der Psychose Aussergewöhnliches schaffen, in ihrem gewohnten Zustand aber nicht künstlerisch auffallen. Die meisten Menschen sind in der Psychose jedoch nicht schöpferischer als sonst. Es ist aber schon so, dass Schizophrenie etwas eigentümlich Grenzgängerisches, Traumhaftes, Imaginatives hat.

Wie geht man mit Schizophrenen um?

Die moderne Psychiatrie versucht, das zeitweise Anderssein schizophrener Kranker zu akzeptieren, vermehrt ambulante Behandlungen anzubieten und die Krankenhausaufenthalte zu verkürzen und freizügiger zu gestalten. Wie man früher mit psychisch Kranken umging, auch mit den Depressiven, den Melancholikern, ist ein dunkles Kapitel in der Psychiatriegeschichte. Man liess sie unerwartet in kaltes Wasser fallen, und Darwins Grossvater - um nur ein weiteres Beispiel zu nennen - versprach Heilung mit einem Drehstuhl, der die Kranken bis zur Bewusstlosigkeit rotieren liess. Immer, wenn man im Umgang mit psychisch Kranken nicht mehr weiter wusste, griff man zu brutalen Methoden. Es gab immer wieder Zeiten, da hat man sie aus der Gemeinschaft ausgesperrt, gequält, gezüchtigt, als mutwillige Täter oder dann wieder als Opfer von Dämonen betrachtet und mit Teufelsaustreibungen und anderen brutalsten «Heilmethoden» behandelt. Während des Zweiten Weltkrieges hat man sie in Deutschland zu Zehntausenden umgebracht und in Frankreich in den Anstalten verhungern lassen.

Eine grosse Veränderung haben sicher die Neuroleptika, gegen Psychosen wirksame Medikamente, gebracht?

Neuroleptika wurden in den fünfziger Jahren eingeführt und brachten für die Psychiatergeneration vor mir die entscheidende Veränderung in der Behandlung Schizophrener. Als ich anfing, gab es sie schon seit 20 Jahren, für mich fand die Revolution anderswo statt, nämlich in der Sozialpsychiatrie: Die Akzeptanz psychisch Kranker ist in den siebziger und achtziger Jahren massiv gestiegen, die sozialen Bedingungen in der Klinik und vor allem ausserhalb haben sich stark verbessert. Man hat Alternativen geschaffen, psychiatrische Wohnheime, geschützte Wohngemeinschaften, hat die Angehörigenarbeit eingeführt und dergleichen mehr. Nicht zu unterschätzen ist dabei der Effekt der Invalidenversicherung, die seit 1961 besteht.

Was ist mit dem Elektroschock? Ich habe gelesen, dass dieser wieder vermehrt zum Einsatz komme.

Man hat ihn in den dreissiger Jahren eingeführt. Heute behandelt man in der Schweiz praktisch nur noch Patienten mit therapieresistenten Depressionen auf deren ausdrücklichen Wunsch mit Elektroschocks, weil ihnen sonst nichts mehr Linderung verschafft, und nur unter Narkose und mit muskelrelaxierenden Substanzen. Der Elektroschock ist historisch belastet, im deutschen Sprachraum ist er auf Grund der Greuel in der Psychiatrie während der Nazizeit verständlicherweise in Ungnade gefallen. Anders verhält es sich in der angelsächsischen Welt und in Skandinavien, wo er auch in den letzten Jahrzehnten als taugliche Möglichkeit zur Behandlung therapieresistenter Depressionen galt und noch heute relativ breit angewendet wird. Zurzeit findet eine gewisse interkulturelle Korrektur statt: vor allem in Deutschland wird der Elektroschock neuerdings wieder vermehrt praktiziert.

Was hat es mit Geschichten von Leuten auf sich, die in psychiatrischen Anstalten versenkt werden? Und was ist mit den Zwangseinweisungen psychisch Kranker?

Zwangseinweisungen erfolgen nach geltendem Recht nur, wenn bei psychisch Kranken Selbst- oder Fremdgefährdung vorliegt, die man nicht anders abwenden kann. Schizophreniekranke sind nicht wesentlich gefährlicher als andere Menschen, hingegen ist die Selbsttötungsrate unter Schizophreniekranken und Depressiven hoch, sie beträgt bis zu 15 Prozent. Zum Thema Versenken: drei von vier Patienten treten freiwillig ein, die mittlere Hospitalisationszeit in unserer Klinik beträgt 25 Tage, und die Klinik ist alles andere als ausbruchsicher. Natürlich gibt es Zwangseingewiesene, die sich zu Unrecht zurückgehalten fühlen und die rekurrieren. Rekurse werden im Kanton Zürich von den Bezirksgerichten heutzutage innerhalb von wenigen Tagen behandelt. Der rechtliche Schutz in der psychiatrischen Klinik ist heute gross. Er ist wohl grösser als in anderen Institutionen, in die man auch ungewollt hineinkommen kann, etwa in Pflegeheimen.

Was halten Sie von der These, die kürzlich erhoben wurde: dass Depressionen von Viren verursacht werden?

Dass körperliche Erkrankungen wie Infektionskrankheiten oder auch Suchterkrankungen zu Depressionen beitragen können, ist schon lange bekannt. Umgekehrt wird intensiv diskutiert, ob Depressionen das Immunsystem beeinflussen beziehungsweise die Abwehr schwächen. Gegenüber einer Theorie, die auf Grund unüberprüfbarer Resultate eine einzige Ursache - eben eine virale Infektion - für wiederkehrende Depressionen verantwortlich macht, ist meines Erachtens vorderhand Vorsicht angezeigt.

* Daniel Hell: Welchen Sinn macht Depression? (Rowohlt, 1992). Zusammen mit Magret Fischer-Gestefeld hat er ausserdem das Buch «Schizophrenien. Verständnisgrundlagen und Orientierungshilfen» verfasst (Springer-Verlag, 1988).