1. Ein medizinisches Paradies. Asheville rühmt sich, die mit Ärzten am dichtesten versorgte Kleinstadt zu sein, nicht etwa nur der USA, nein, der Welt! Tatsächlich zieht das Städtchen Menschen an, die gute Bergluft schätzen, früher die Lungenkranken, heute die Senioren. Entstanden ist so ein regionales Zentrum für hochqualifizierte medizinische Versorgung: sechs Krankenhäuser, davon zwei Akutspitäler mit Helikopterambulanz fürs bergige Hinterland und ein erstklassiges Rehabilitationszentrum; ein Ausbildungszentrum für Landärzte, die dann zu guten Salären und geregelten Arbeitszeiten den abgelegenen Westen von North Carolina betreuen; Forschungsprogramme für Lungenemphyseme und Herzchirurgie und anderes mehr.
Asheville ist ein Paradebeispiel für das medizinische Paradies USA. Amerika hat im Durchschnitt einen Arzt pro 400 Einwohner, 80 Prozent aller amerikanischen Ärzte sind Spezialisten, und sie verfügen über die modernste, dichtestgestreute und bestgenutzte Medizintechnologie der Welt.
2. Die Krise. Die Krise des Gesundheitswesens besteht in einem Doppelproblem: Eine horrende medizinische Kostenexplosion trifft in den USA auf ein unübersehbar kompliziertes, das Solidaritätsangebot krass missachtendes und deshalb sozial ungenügendes Versicherungswesen. Die Schere dieses Zwillingsproblems öffnet sich beständig weiter: Zu ständig steigenden Kosten werden immer weniger Menschen medizinisch versorgt.
3. Eine caritative Poliklinik. Eine christliche Hilfsorganisation hat in Asheville im vergangenen Herbst eine Poliklinik eingerichtet. An zwei Abenden pro Woche stehen freiwillige Ärzte und Krankenschwestern kostenlos für Patienten zur Verfügung, die keine Krankenversicherung haben und sich einen normalen Besuch beim Hausarzt nicht leisten können. Wenn nötig werden Patienten an Spezialisten überwiesen, die sich, ebenfalls umsonst, zur Verfügung stellen.
Im Wartezimmer sitzen an einem Montagabend im Juni: James, um die vierzig, ein Hauswart, der vor einem Jahr seinen Job und damit seine Krankenversicherung verlor; Judith, 36 Jahre, Cellistin mit sehr unregelmässigem Einkommen; Laura, eine junge Rahmenmacherin, gegenwärtig auf Arbeitssuche; Henry, 57 Jahre alt, ein Bauarbeiter, der im vergangenen Jahr nur unregelmässig Arbeit fand. Es sind Menschen, die weder obdach- noch mittellos sind, sondern durchaus zur werktätigen Bevölkerung gehören - und doch sind sie für ihre Arztrechnung auf Wohltätigkeit angewiesen, weil sie sich eine Versicherung nicht leisten können. Kein Wunder, dass «Health Care» - das Gesundheitswesen und seine Kosten - zu einem erstrangigen politischen Problem und Wahlkampfthema geworden ist.
4. Die Kosten. Das amerikanische Gesundheitswesen ist das teuerste der Welt. Die Ausgaben dafür haben 1990 12,4% des Bruttoinlandproduktes des Landes erreicht und klettern unentwegt weiter. Zum Vergleich: das benachbarte Kanada gab im selben Jahr 9%, Deutschland 8,1%, die Schweiz 7,4% und England 6,1% ihres Bruttoinlandproduktes im Gesundheitswesen aus. Auch pro Kopf gerechnet wenden die USA weitaus am meisten Geld für ihre medizinische Versorgung auf, doppelt soviel wie etwa Deutschland oder die Schweiz. «Health Care» ist die zweitgrösste amerikanische «Industrie» nach der Verteidigungsindustrie.
5. Der Preis. Gleichzeitig gibt es in den USA mittlerweile rund 34 Millionen Menschen (davon 12 Millionen Kinder) ohne jede Krankenversicherung (die Schätzungen variieren zwischen 32 und 37 Millionen). Die USA sind die einzige Industrienation, die keine obligatorische Krankenversicherung kennt. Damit ist medizinische Unterversorgung grosser Bevölkerungsteile programmiert: Der Gigant und Pionier des medizinischen Fortschritts hinkt in Sachen eigener Volksgesundheit beschämend hinterher. Punkto Lebenserwartung und Säuglingssterblichkeit schneidet Amerika schlechter ab als die meisten westlichen Industrieländer.
6. Krankenversicherung auf amerikanisch I. Das amerikanische Krankenversicherungswesen ist extrem heterogen und daher auch schwer zu bewerten. Rund 1500 private Versicherungsgesellschaften - gemeinnützige und kommerzielle, dazu sogenannte Health Maintenance Organisations - mit unterschiedlichsten Leistungsangeboten operieren neben zwei staatlichen Versicherungsprogrammen in 50 Einzelstaaten unter unterschiedlichsten gesetzlichen Bestimmungen. Rund 20 Prozent aller Gesundheitskosten sollen durch die Papierberge entstehen, die dieses komplizierte, ineffiziente und mehrspurige System produziert.
Das Grundprinzip dieses Dschungels ist aber relativ einfach: Über die Krankenversicherung entscheidet in diesem Land der Job, den einer hat - oder nicht hat. Wer arbeitet, wird über den Arbeitgeber versichert. Wer nicht arbeitet - Arbeitslose, Invalide, alleinstehende Mütter und ihre Kinder, kurz: vorab die Armen -, den versichert der Staat, ebenso wie die Menschen, die aus Altersgründen nicht mehr arbeiten. Im Zuge der Sozialgesetzgebung von Präsident Johnsons «Great Society» wurden 1965/66 die zwei grossen staatlichen Versicherungsprogramme etabliert: Medicaid für die Armen und Medicare für die über 65jährigen des Landes. Die Angehörigen der amerikanischen Armee werden überdies auf Lebzeiten durch die «Veterans Administration» vom Staat medizinisch versorgt. Heute sind etwa 64 Prozent der Amerikaner über ihren Arbeitsplatz versichert, etwa 22 Prozent durch die staatlichen Programme und etwa 14 Prozent überhaupt nicht.
Der Mix aus privater und staatlicher Versicherung funktionierte zunächst recht gut - bis in den siebziger Jahren die medizinischen Kosten rasant anstiegen. Nun begann vor allem eines der Löcher im System zu wachsen: Immer mehr Klein- und Kleinstunternehmen konnten und können die steigenden Versicherungskosten für ihre Beschäftigten nicht mehr tragen. Sie bieten deshalb keinen oder nur sehr mangelhaften Versicherungsschutz. Gleichzeitig trieben die Krankheitskosten die Versicherer in eine immer selektivere Auswahlpolitik: Krankenversicherung auf eigene Rechnung wurde fast unerschwinglich; für Menschen mit einem erhöhten Krankheitsrisiko wurde sie schlichtweg unmöglich.
7. Krankenversicherung auf amerikanisch II. Arbeitgeber handeln Kollektivverträge mit lokalen Krankenversicherungen aus und bieten ihren Beschäftigten dann meist zahlreiche Optionen je nach Leistungen und Selbstbeteiligungsgrad. Generell ist der Beitrag des Arbeitgebers erheblich höher als etwa in der Schweiz, dafür kann er aber bei den Steuern abgezogen werden. Angesichts der steigenden Kosten schien zunächst die Idee der «Managed Care» (etwa: verwaltete Versorgung) durch Health-Maintenance-Organisationen (HMO) einen Ausweg zu bieten: diese übernehmen die gesamte medizinische Versorgung ihrer Mitglieder durch eigene (oder assoziierte) Ärzte und Spitäler gegen einen festen Jahresbeitrag. Doch der kostendämpfende Effekt der HMO wurde überschätzt. Im vergangenen Jahrzehnt sind immer mehr Unternehmen dazu übergegangen, ihre Beschäftigten selbst zu versichern. Damit können sie sich nämlich vom chaotischen Gewirr der staatlichen Vorschriften im Versicherungswesen befreien und beispielsweise Versicherungsleistungen beliebig drosseln. Eine wachsende Zahl von Amerikanern ist dadurch unter- oder - wie es neuerdings heisst - pseudoversichert: In vier von fünf Arbeitskämpfen des vergangenen Jahres ging es um von Unternehmerseite beabsichtigte Kürzungen von Versicherungsleistungen.
8. Die unversicherten. Über zwei Drittel der 34 Millionen Unversicherten, so wird heute geschätzt, arbeiten zwar - sind aber nicht über ihren Job versichert. Sie sind zu arm, um sich selbst zu versichern, aber zu reich, um sich für Medicaid zu qualifizieren, und noch lange nicht alt genug für Medicare. Das restliche Drittel der Unversicherten sind Teilzeit- und Gelegenheitsarbeiter, die eigentlich vom Medicaid-Programm erfasst werden müssten. Medicaid deckt aber heute nur 40 Prozent der wirklich armen Amerikaner ab. Während Bund und Einzelstaaten Medicaid gemeinsam finanzieren, bestimmt der Einzelstaat mit seinem meist strapazierten Budget über die Zulassungskriterien, die sich auch von Staat zu Staat sehr erheblich unterscheiden. Als «arm» (und damit für Medicaid qualifiziert) gilt nach offizieller Definition etwa eine Familie von vier Personen mit weniger als 13 400 Dollar Jahreseinkommen.
9. Die Kostenspirale der Unversicherten. Im akuten Krankheitsfall kommen natürlich auch unversicherte Patienten ins Spital. Die Rechnung ist eine Art Zeitbombe, die hastig von einem zum anderen weitergereicht wird: Vom Krankenhaus werden diese Kosten auf die Preise für zahlende Patienten aufgeschlagen, also an deren Versicherungen weitergegeben, die dann die Prämien erhöhen und damit weitere Menschen aus dem Versicherungsschutz treiben - die dann ihrerseits im Krankheitsfall die Spitalkosten wieder anheizen . . .
10. Die Kosten der Altersmedizin. Medicare versichert alle Amerikaner über 65 ohne Rücksicht auf ihre finanzielle Situation für ambulante und stationäre ärztliche Betreuung (ohne Medikamente und Pflegekosten). Medicare kostet den amerikanischen Staat gegenwärtig die gigantische Summe von 130 Milliarden Dollar pro Jahr. Von diesen Kosten sollen 50 Prozent (die Hälfte!) im letzten Lebensmonat der versicherten Patienten entstehen, 80 Prozent im letzten Lebensjahr - Auswirkung des enorm gestiegenen Einsatzes von lebensverlängernder Medizinaltechnologie. In Asheville höre ich diese fast unglaublichen Zahlen immer wieder, mit dem Zusatz: hier muss etwas geschehen. Die Frage ist nur - was?
11. Reform- und kostendämpfungsvorschläge. Über die Mängel des Systems sind sich alle einig - darüber, wie sie zu beheben wären, sind sie es nicht. Über 20 Gesetzesvorlagen zur Reform des Gesundheitswesens liegen momentan beim Kongress. Sie reichen von der Einführung einer staatlichen Einheitsversicherung nach kanadischem Beispiel (die Versorgerseite, Ärzte und Krankenhäuser, bliebe dabei privat) über Reformen des bestehenden Systems (Versicherungszwang für Arbeitgeber) bis zur Umverteilung des Steuerbonus vom Arbeitgeber auf den Arbeitnehmer, der sich dadurch seine Krankenversicherung selbst leisten könnte.
Zur Kostendämpfung auf der medizinischen Seite wird unter zahllosen Vorschlägen immer wieder einer hervorgehoben: die Festsetzung einer Höchstgrenze für Entschädigungssummen in Kunstfehlerklagen. Diese sind eine wahre nationale Plage in diesem prozesssüchtigen Land. Sie verursachen nicht nur astronomische Versicherungskosten für Ärzte, sondern vor allem jene berüchtigte «defensive» Medizin, die klinisch unnötige Tests, Behandlungen und sogar Operationen einzig als Absicherung gegen möglichen Klagen anordnet.
12. Die Rationierungsdiskussion. Während auf Bundesebene noch geredet wird, handeln die Einzelstaaten: 26 Staaten haben subventionierte «High-Risk-Pools» geschaffen für Patienten, die wegen hohem Krankheitsrisiko keinen Versicherer finden. In Hawaii und Massachusetts sind alle Arbeitgeber gesetzlich zur Versicherung ihrer Angestellten verpflichtet worden. Minnesota hat einen umfassenden Ausbau von Medicaid mit der neuen Tabaksteuer verbunden.
Die radikalste und meistdiskutierte Lösung des Kosten-Versicherungs-Clinch hat der Staat Oregon ausgearbeitet: der sogenannte Oregon-Platz ist der erste Vorstoss zu einer bewusst geplanten Rationierung von medizinischen Leistungen. Nach diesem Plan würde einerseits Medicaid auf alle heute Un- oder Unterversicherten ausgedehnt. Den dabei entstehenden Mehrkosten begegnete man auf der anderen Seite mit einer Rationierung der Leistungen: Behandlungen, die als nicht kosteneffektiv gelten, würden nicht mehr bezahlt - darunter kann dann eine Verstauchung (da «selbstheilend») ebenso fallen wie die Intensivbehandlung von extrem frühgeborenen Säuglingen oder sehr alten, moribunden Patienten oder von Krebs und Aids im Endstadium. (Selbstverständlich stünde es jedoch frei, sich zusätzlich privat für diese Leistungen zu versichern.)
Der Oregon-Plan schockiert, weil er die Grenzen der Welfare-Kapazität des Staates so klar anerkennt und weil er eine grausame Wahrheit ausspricht, die allerdings de facto wohl überall und zu allen Zeiten galt: Maximale medizinische Leistungen sind immer mit der Zahlungsfähigkeit des Patienten gekoppelt. Ob sie in jedem Fall die optimalen sind - darüber wird die Diskussion im medizinischen Paradies USA mit zunehmender Intensität geführt.