NZZ Folio 06/10 - Thema: Die Ärzte   Inhaltsverzeichnis

Diagnose als Detektivspiel

© 20th CenturyFox/Courtesy Evere...
Kein lieber Onkel Doktor: In der Serie «Dr. House» behandelt Gregory House die Patienten auf seine eigene harte, aber geniale Art. Linktext
Gregory House ist der derzeit skurrilste TV-Arzt. Die Internistin Lisa Sanders sorgt dafür, dass ihm in der Serie «Dr. House» die medizinischen Fälle nicht ausgehen.

Von Mikael Krogerus
Dr. House: «Setzen Sie bei dem einen Baby das Vancomycin ab, bei dem anderen das Astrinem.» (im Hintergrund bedrohliche Musik)

Dr. Chase: «Beide leiden an der gleichen Krankheit… und Sie wollen sie unterschiedlich behandeln?»

Dr. Foreman: «Was zum Teufel soll das?»

Dr. House: «Eine medizinische Versuchsreihe, um die Ursache der Infektion zu finden.»

Dr. Foreman: «Sie wollen eines der Babies opfern?» (dramatische Pause)

Dr. House: «Sieht ganz so aus.»

Die Szene spielt sich in einer der derzeit erfolgreichsten TV-Serien ab, «Dr. House». Die Hauptfigur, Dr. Gregory House, ist ein Spezialist der medizinischen Diagnostik und alles andere als ein freundlicher Onkel Doktor. House ist die ­Antithese zu Dr. Brinkmann aus der «Schwarzwaldklinik»: selbstverliebt und sarkastisch, scharfsinnig und kaltherzig. Einer, der sich nicht für die Patienten, sondern für ihre Gebrechen interessiert – das aber mit einer an Manie grenzenden Leidenschaft und Brillanz. House ist damit, das Urteil stammt von Medizinern, echten Ärzten ähnlich.

Und im Mittelpunkt des Seriengeschehens steht ein Thema, für das sich eigentlich nur Mediziner interessieren: die Diagnose. Es sind Geschichten, in denen die irrsten Symptome und widersprüchlichsten Befunde am Ende wie bei einem komplizierten Puzzle doch zusammenpassen.

Verantwortlich für diese Geschichten ist Dr. Lisa Sanders. Die Internistin in Yale liefert den Drehbuchautoren den medizinischen Stoff. «Diagnose ist ein Detektivspiel», sagt Sanders, die im «New York Times Magazine» eine Kolumne schreibt. In der berichtet sie über bizarre Diagnosen aus ihrem eigenen Alltag und aus dem ihrer Kollegen. Es sind kleine detektivische Miniaturen, die den Denkprozess, das Zweifeln und Hadern der Internisten in den Vordergrund stellen.

Formal ist House eine Hommage an Sherlock Holmes: Er hat einen ähnlich klingenden Namen wie der von Sir Arthur Conan Doyle geschaffene Meisterdetektiv Sherlock Holmes, die gleiche Hausnummer (221 b), die gleichen Probleme (Drogen, emo­tionale Isolation). Die wichtigste Ähnlichkeit aber sind der scharfe Blick fürs Detail und die bemerkenswerte Fähigkeit, daraus rich­tige Schlüsse zu ziehen. Arthur ­Conan Doyle hatte für den schottischen Chirurgen Joseph Bell ge­arbeitet, einen schlechtgelaunten Mann mit Jagdmütze und Vergrös­serungsglas. Aus Bell wurde Holmes, aus Holmes Dr. House.

Natürlich gibt es Ärzte wie Dr. ­Gregory House nicht wirklich, aber es gibt in fast jeder Klinik einen Arzt, der über einen genaueren Blick und über ein breiteres diagnostisches Wissen zu verfügen scheint als die anderen. Unter den Internisten in Yale ist dieser Arzt Lisa Sanders. Sie verbinde, sagt einer ihrer ehemaligen Assistenzärzte, zwei Fähigkeiten, die man selten gleichzeitig finde: analytische Schärfe und echte Empathie.

Zu Lisa Sanders kommen vor allem Patienten mit chronischen Beschwerden. Wenn Sanders den Grund für die Erkrankung findet, dann deshalb, weil sie auf Indizien stösst, die andere Ärzte übersehen haben. Aber wie findet man diese Indizien? Am besten, sagt Sanders, sucht man in der Vergangenheit der Patienten. Das ist das älteste dia­gnostische Hilfsmittel und, wie sich herausstellt, auch eines der zuverlässigsten – über 70 Prozent aller Diagnosen beruhen auf der Anamnese, also auf dem, was der Patient dem Arzt erzählt. Die Anamnese beschreibt Sanders wie die Verhörtechnik eines Detektivs: «Ich bitte meine Patienten: ‹Beschreiben Sie es noch einmal, auch wenn Sie es schon anderen Ärzten gesagt haben, vielleicht haben wir ein Detail übersehen.›»

Bei der Anamnese begehen Ärzte oft schwerwiegende Fehler: Im Durchschnitt unterbrechen sie ihre Patienten nach 16 Sekunden – weil sie glauben, bereits zu wissen, worum es geht. Einmal unterbrochen, bringen nur noch zwei Prozent aller Patienten ihre Schilderung zu Ende. Die Folge: Der Arzt verpasst ein Detail. Dass dieses Detail der Kern der medizinischen Diagnose sein kann, steht spätestens ausser Frage, seit eine inzwischen berühmte Studie aus dem Jahr 2000 zu dem Schluss kam, dass jedes Jahr allein in den USA bis zu 98 000 Patienten aufgrund medizinischer Irrtümer sterben. Und häufig geht einem Behandlungsfehler eine falsche Diagnose voraus.

Die innere Medizin bezieht ihren Reiz zu einem grossen Teil aus der bei «Dr. House» vorgeführten Detektivarbeit – man geht von Indizien aus und löst einen Fall. Um eine Dia­gnose zu erstellen, konstruieren Ärzte eine Geschichte über den Patienten. Dann beginnt die sogenannte Differentialdiagnose, also eine Betrachtung aller Diagnosen, die als Erklärung für die Symptome in Betracht gezogen werden können. Sanders gleicht die individuellen Patientengeschichten mit ihrem sogenannten Illness Script ab. Diese «Krankheitsdrehbücher» sind eine lose Sammlung von Informationen über Patienten, Symptome und Untersuchungsbefunde. Je mehr Erfahrung ein Arzt mit einer Erkrankung hat, desto reichhaltiger wird sein Illness Script.

Die Kunst der Diagnose erinnert stark an das Profiling in der Kriminalistik: Durch Ausschlussverfahren versucht man den Täterkreis oder eben den Ursachenkreis zu verkleinern. Kommt diese Störung öfter bei Frauen oder bei Männern vor? Bei weissen oder bei farbigen Menschen? Bei jüngeren oder bei älteren?

Das Problem dieses Profilings beschreibt Sanders in ihrem Buch «Detektive in Weiss». Ein Beispiel: Eine Frau wird mit «wandernden» Gelenkschmerzen, einer Polyarthritis migrans, eingeliefert. Sie ist farbig, HIV-positiv, Gelegenheitsprostituierte und konsumiert Crack. Der Arzt hört ­ihren Erzählungen kaum zu, er kennt die Diagnose: Poly­­arthritis migrans tritt bei Tripper auf. Er verschreibt ihr Antibiotika und schickt sie nach Hause. Als sie wiederkommt, vermutet er, sie habe sich erneut angesteckt. Aber die Blutuntersuchung ergibt: kein Tripper. Lisa Sanders wird eingeschaltet. Die Internistin befragt die Patientin, ob sie kürzlich Halsweh gehabt habe. Ja, vor einigen Wochen, aber sie habe geglaubt, das komme vom Crackrauchen. Sanders vergleicht noch einmal die Blutuntersuchungen und kommt zum Schluss: Diese Frau hat rheumatisches Fieber.

Lisa Sanders, die ursprünglich TV-Journalistin war und erst Anfang dreissig ihr Medizinstudium begann, hat eine herbe, freundliche Stimme. Schon nach wenigen Sekunden merkt man: Sie hört wirklich zu, sie denkt nach, bevor sie antwortet. «Menschen brauchen mehr als die richtige Therapie», sagt sie, «sie brauchen jemanden, der zuhört, sie brauchen Erklärungen, Mitgefühl, Ermutigungen.»

Sanders’ schwerster Fall liegt einige Jahre zurück. Ihre Schwester hatte ihre Trunksucht immer weniger im Griff, der Kontakt zur Familie war immer seltener geworden. Dann starb sie. «Auf genauso rätselhafte Weise, wie sie gelebt hatte», sagt Sanders. Man fand die 42jährige in ihrem Garten; neben ihr eine Zigarettenschachtel, eine Limonade, das Handy. Woran auch immer sie gestorben war, es musste so schnell gegangen sein, dass sie nicht einmal mehr Zeit gehabt hatte, nach dem Telefon zu greifen.

Während Sanders mit der Trauer kämpfte, begann sie mit der Differentialdiagnose: Naheliegend wäre die häufigste Krankheit, Herzinfarkt. Er kann plötzlich eintreten. Bei einer Frau von 42 Jahren wäre das allerdings ungewöhnlich, zumal es in der Familie keine Herzerkrankungen gegeben hatte. Lungenembolie? Immerhin war sie starke Raucherin. Selbstmord? Nachforschungen ergaben, dass ihre Schwester einige Tage vor dem Tod bei einem Arzt über Magenschmerzen und Mattigkeit geklagt hatte. Die Untersuchung aber war ohne Befund geblieben.

Auf der Trauerfeier erfuhr Sanders, dass Ärzte bei der Verstorbenen schon früher nach einer Magenspiegelung einen niedrigen Kaliumspiegel diagnostiziert hatten. Ein niedriger Kaliumspiegel – Hypokaliämie – ist ein typisches Alkoholikerphänomen. Zu viel Alkohol kann bewirken, dass der Körper Elektrolyte wie Kalium zu stark ausscheidet. Zudem ernähren sich Alkoholiker oft unregelmässig, so dass dem Körper zu wenig Elektrolyte zugeführt werden. Gerät der Kaliumwert unter eine kritische Grenze, bleibt das Herz einfach stehen.

Sanders griff zum Obduktionsbericht, aber entgegen ihrer Vermutung war der Kaliumspiegel nicht zu niedrig, sondern viel zu hoch. War ihre Schwester an einem plötzlichen Anstieg gestorben? Nein, erklärte eine Pathologin. Nach dem Tod verändere sich der Körper radikal, unter anderem steige die Kaliumkonzentration an. Wie hoch der Spiegel zum Todeszeitpunkt gewesen war, war nicht mehr nachvollziehbar. Und doch wusste Lisa Sanders jetzt, woran ihre Schwester gestorben war: Sie hatte kurz vor ihrem Tod einen Rückfall gehabt. Während der Alkoholexzesse ass sie kaum. Daher die Magenschmerzen, derentwegen sie kurz vor ihrem Tod beim Arzt gewesen war. Aufgrund des niedrigen Kaliumwerts hatte sie sich schlaff und müde gefühlt. Dann war der Wert in den kritischen Bereich gesunken.

Medizinische Erkenntnisse spenden keinen Trost, schreibt Lisa Sanders in ihrem Buch, aber sie helfen uns, das letzte Kapitel einer Lebensgeschichte zu erzählen.

Mikael Krogerus ist freier Journalist; er lebt in Berlin.
Teilen

Für 94 Franken pro Jahr gibt es NZZ Folio auch im Abonnement. Näheres hier.

Urheberrecht gilt auch im Internet: Verlinken erlaubt, Kopieren verboten.