«GLÜCK AUF REZEPT», «Die Designer-Psyche» oder «Glückspillen für Yuppies» lauten die Titel von Büchern und Artikeln, die in den letzten Jahren für Aufregung sorgten. Berichtet wird von der angeblich wundersamen Wirkung eines Medikaments zur Behandlung von Depressionen. Die Rede ist von Prozac - in der Schweiz unter dem Namen Fluctine bekannt. Menschen mit gedrückter Stimmung sollen durch das Medikament einen Kick erhalten, sollen plötzlich leistungsfähig, selbstsicher und zufrieden sein. Die Herstellerin Eli Lilly beschwichtigt: «Prozac ist keine <Glückspille>. Es macht nicht <high> und bewirkt keine euphorischen Gefühle. Prozac ist nichts anderes als ein wichtiges medizinisches Behandlungsmittel für eine ernsthafte Krankheit.»
Die Firma kann tun, was sie will: Das Image einer Glückspille wird Prozac sowohl im positiven als auch im negativen Sinne nicht so schnell los. Das Medikament hat sich in gewissen Kreisen an der Ost- und Westküste der USA als Stimmungsaufheller längst etabliert. Zugleich hat sich aber auch eine breite Gegnerfront gebildet, an deren vorderster Stelle die Scientology-Kirche steht. Die Scientology-Gruppe Citizens Commission on Human Rights (CCHR) zielt seit Jahren mit ihren Berichten darauf ab, einzelne Psychiater und die Psychiatrie als Ganzes zu diffamieren. Obwohl es an Datenmaterial fehlt, behauptet die Gruppe, mit Prozac behandelte Patienten seien stärker suizidgefährdet oder würden gar häufiger zu Mördern als andere. Mit Massenversand, Talk-Show-Auftritten und Lobbying versuchte die CCHR die Medikamentenverkäufe zu sabotieren; zudem strengte sie mehrere Gerichtsverfahren gegen Eli Lilly an.
Kaum ein anderes Medikament hat in den letzten Jahren die Gemüter mehr erregt als Prozac. Während es den einen ein glückliches Leben verheisst, ist es für die anderen der Inbegriff von Manipulation, weil es Menschen zu «willenlosen Wesen» mache. Prozac hat damit das Image von Soma - jener Glückspille, die in Huxleys «Brave New World» die Mächtigen dem Volk verabreichen, um es kritiklos, steuerbar und für ihre Zwecke gefügig zu machen.
Doch die fanatischen Anhänger wie die erbitterten Gegner überschätzen die Wirkung von Prozac, wenn sie davon ausgehen, dass damit das Bewusstsein und die Psyche zielgerichtet manipulierbar seien. Nüchtern betrachtet ist es schlicht eines von zahlreichen Medikamenten gegen Depressionen, wenn auch das weltweit am häufigsten verwendete, und es wirkt nicht wesentlich besser als andere. Es ist aber die erste Substanz aus der Klasse der SSRI (Selective Serotonine Reuptake Inhibitors), einer Gruppe neuer Antidepressiva, die weniger unangenehme Nebenwirkungen aufweisen als die bis anhin bekannten.
Prozac ist ein neues Kapitel in der noch jungen Geschichte der Psychopharmaka. Obwohl die Psychiatrie als Fach rund 150 Jahre alt ist, sind Medikamente zur Behandlung psychischer Störungen erst seit vier Jahrzehnten im Einsatz. Anfang der fünfziger Jahre führte man zur Behandlung der Schizophrenie zunächst in Europa und einige Jahre später auch in den USA die Neuroleptika ein, die in den psychiatrischen Anstalten rasch breit angewendet wurden. Der Einsatz des ersten Neuroleptikums, Chlorpromazin, hatte tatsächlich dramatische Folgen: das Verhalten schizophrener Patienten verbesserte sich derart, dass psychiatrische Kliniken bald einen Patientenschwund zu verzeichnen hatten. Schizophrene Menschen verbrachten nur noch wenige Wochen im Krankenhaus, und Zwangsmassnahmen gegen sie nahmen drastisch ab.
Zum veränderten Umgang mit psychisch Kranken trug auch ein anderes Verständnis der Krankheit bei. Der Erfolg, den die Psychiatrie mit Insulin, Dauerbädern und Elektroschockbehandlungen bei psychisch Kranken hatte, war wohl weniger auf die teils unspezifischen und mitunter brutalen Therapiemethoden zurückzuführen. Vielmehr hatten die Ärzte schon in den vierziger Jahren begonnen, sich in Nervenheilanstalten ihren Patienten aktiv zu widmen. Aus Orten der Verwahrung wurden allmählich therapeutische Anstalten. Der Glaube, dass psychische Erkrankungen behandelbar oder sogar heilbar seien, setzte sich durch. Dieser Optimismus allein hatte schon eine positive Wirkung.
Die Psychopharmaka verstärkten den Trend wesentlich. Eine Vergleichsstudie aus den sechziger Jahren zeigt, dass 1930 noch zwei Drittel aller schizophrenen Patienten aus den Universitätskliniken in eine Heil- und Pflegeanstalt verlegt wurden und dieser Anteil bis 1950 auf einen Fünftel sank. 1960, als die Psychopharmaka zur Standardbehandlung von Schizophrenen gehörten, kam gar nur mehr jeder zehnte Patient in eine Heilanstalt, und nur bei sechs Prozent von ihnen verbesserte sich der Zustand auch dort nicht.
In den sechziger Jahren wurden den Nervenärzten allerdings auch die Grenzen der medikamentösen Behandlung deutlich. Psychopharmaka vermögen zwar in der Regel Symptome zu lindern, doch mehr als Hilfsmittel sind sie nicht. Sie unterdrücken psychische Störungen wie Angst, Depressivität oder auch Halluzinationen, machen Patienten für andere Therapieformen zugänglich und tragen im günstigen Fall dazu bei, dass sich der Krankheitsverlauf zum Besseren wendet. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat von den mehreren hundert Psychopharmaka, die weltweit auf dem Markt sind, denn auch nur gerade sechs in die Liste der unentbehrlichen Medikamente aufgenommen. «Ein beträchtlicher Teil der Psychopharmaka, die sich heute auf dem Markt befinden, sind entbehrlich», bestätigt Asmus Finzen von der Psychiatrischen Universitätsklinik in Basel, Verfasser des Buches «Medikamentenbehandlung bei psychischen Störungen».
Unbestritten ist, dass sich mit den Psychopharmaka krankhaftes Verhalten, Stimmungen und Gefühle steuern lassen. Dies birgt die Gefahr des Missbrauchs: Werden sie allein, ohne psychotherapeutische und sozialpsychiatrische Massnahmen verabreicht, können sie in Kliniken leicht zu «chemischen Zwangsjacken» werden; Patienten lassen sich ohne Behandlung der Krankheit ruhigstellen. Vor allem die frühen Medikamente gegen Schizophrenie wurden mitunter als reine Disziplinierungsmittel eingesetzt. Milos Formans Film «One flew over the Cuckoo's Nest» legte 1975 beredtes Zeugnis davon ab.
Die öffentliche Kritik an den Psychopharmaka jener Jahre setzte den psychiatrischen Anstalten zu. Das Oberlandesgericht im deutschen Hamm etwa bescheinigte diesen Substanzen 1981 «persönlichkeitszerstörende Wirkung» - eine Auffassung, die später von namhaften Strafrechtlern geteilt wurde. Viele Fachleute forderten in der Folge ein Verbot der Neuroleptika. Ihr negatives Image haben Psychopharmaka, vor allem im deutschen Sprachraum, bis heute nicht völlig verloren. Doch ist ihre Wirksamkeit mittlerweile so gut belegt, dass sie aus der Psychiatrie nicht mehr wegzudenken sind. Die medikamentöse Behandlung ermöglicht zusammen mit psychotherapeutischen und sozialpsychiatrischen Massnahmen eine optimale Behandlung der Patienten.
Seit den fünfziger Jahren ist die Palette der Medikamente in der Psychiatrie immer breiter geworden. Von Bedeutung sind heute vor allem vier Gruppen: neben den Neuroleptika die Beruhigungsmittel (Tranquilizer), die Schlafmittel und die Mittel gegen Depressionen.
Tranquilizer können bei andauernder Angst, Schlaflosigkeit, depressiven Verstimmungen mit Suizidrisiko oder bei erhöhter Reizbarkeit von Nutzen sein, da sie Anspannung lösen und beruhigend wirken. Sie sind hilfreich, wenn es Krisen zu überwinden gilt. Für Dauerbehandlungen sind sie aber kaum geeignet. Abgesehen davon, dass sie schon nach kurzer Zeit und auch in niedriger Dosis süchtig machen können, nehmen bei Dauergebrauch die intellektuellen Fähigkeiten und die Antriebskraft ab.
Dennoch gehören Valium, Seresta, Librium, Nobrium, Lexotanil, und wie die Tranquilizer alle heissen, zu den bekanntesten und am weitesten verbreiteten Psychopharmaka. Heerscharen von Menschen nehmen sie täglich ein. Sie sind die «Happy Pills», die die Rolling Stones einst als «Mother's little Helpers» besangen. Allein in den USA werden jährlich rund fünf Milliarden Einzeldosen von Tranquilizern verordnet. Aber nur etwa jeder zwanzigste Tranquilizer wird vom Psychiater verschrieben; die anderen Rezepte stammen aus der Hand von Allgemeinärzten und Chirurgen.
Die meisten Tranquilizer gehören zur Klasse der Benzodiazepine, die Nacht für Nacht etwa einer halben Million Schweizerinnen und Schweizern in den Schlaf helfen. Wegen ihres Suchtpotentials und weil sich manche - namentlich Rohypnol aus dem Hause Hoffmann-La Roche - auch in der illegalen Drogenszene breitgemacht hatten, dürfen Ärzte seit neuem Benzodiazepin-Rezepte für höchstens einen Monat ausstellen; für chronische Patienten darf das Rezept für maximal sechs Monate reichen. Nach langem Zögern hat der Bundesrat im April unter internationalem Druck das Psychotropenabkommen der UNO aus dem Jahre 1971 unterzeichnet, das den illegalen Handel mit psychotropen Substanzen auf internationaler Ebene einschränken soll. Vor allem für Drogenabhängige ist der Zugang zu diesen Suchtmitteln damit erschwert.
Eine eigentliche Medikamentengruppe der Schlafmittel gibt es nicht, der Übergang von Beruhigungs- zu Schlafmitteln ist vielmehr fliessend. Je nach Dosis kann ein Medikament beruhigen oder in den Schlaf wiegen; sowohl Pflanzenextrakte wie Baldrian als auch Barbiturate oder Benzodiazepine können deshalb als Schlafmittel wirken. Die meisten Schlafmittel können abhängig machen und bei einer Überdosierung tödlich wirken, harmlos sind sie somit nicht. Und vor allem sind sie kein Ersatz für den natürlichen Schlaf. Die normalen Schlafrhythmen und Schlafphasen werden durch die Mittel beeinflusst; nach einigen Nächten des Schlafs mit Medikamenten kann es mehrere Wochen dauern, bis der natürliche Schlaf wiederhergestellt ist.
Die vierte Medikamentengruppe in der Psychiatrie, die Antidepressiva, helfen depressiven Menschen aus ihrem psychischen Tief heraus. Sie werden aktiver, und ihre Stimmung hellt sich auf. Doch obwohl die Substanzen schon wenige Stunden nach der Einnahme im Gehirn nachweisbar sind und dort auch aktiv werden, tritt eine positive Wirkung erst nach ein bis vier Wochen der Behandlung ein; für die Wissenschaft ist der verzögerte Effekt ein Rätsel.
Heilen können die Antidepressiva so wenig wie die Neuroleptika, sie beeinflussen lediglich die Symptome. In Fachkreisen ist sogar umstritten, ob sie die depressiven Phasen tatsächlich verkürzen oder ob sie nur die Symptome unterdrücken, bis die Phase von allein abgeklungen ist. Der Anteil der Menschen, bei denen Antidepressiva keine Wirkung haben, ist zudem recht hoch. Selbst unter Personen, die neben Antidepressiva eine begleitende Psychotherapie erhalten, verbessert sich bei 20 bis 40 Prozent der Zustand nicht. Viele werden chronisch depressiv.
Die beschränkte Wirkung der Psychopharmaka ist eine Folge des beschränkten Wissens um die Ursachen psychischer Erkrankungen. Psychopharmaka greifen in das komplexeste biologische System ein, das wir kennen: Sie beeinflussen die Kommunikation zwischen den Nervenzellen im Gehirn, die durch Gehirnbotenstoffe, sogenannte Neurotransmitter, erfolgt. Die Psychopharmakologie geht davon aus, dass diese Kommunikation bei psychisch kranken Menschen gestört ist und deshalb mit einer entsprechenden Behandlung wieder ins Lot gebracht werden muss.
Ihre Wirkung entfalten die Gehirnbotenstoffe erst, wenn sie, von einer Zelle ausgeschüttet, auf der Oberfläche einer Empfängerzelle ihren Rezeptor treffen und so das Signal ins Innere der Zelle weiterleiten können. Für Pharmakologen gibt es mehrere Ansatzpunkte, die Kommunikation zwischen den Nervenzellen zu regulieren: Sie können die Aktivität der Senderzelle beeinflussen, so dass sie mehr oder weniger Neurotransmitter entlässt; sie können die Rezeptoren auf der Empfängerzelle blockieren und so die Wirkung des Gehirnbotenstoffs dämpfen; sie können die Konzentration des Botenstoffs zwischen den Zellen erhöhen, indem sie verhindern, dass der Botenstoff durch Enzyme abgebaut oder von der Senderzelle wieder aufgenommen wird.
Derzeit kennt man über fünfzig verschiedene Neurotransmitter, die je nach Hirnregion in unterschiedlichen Mengen vorhanden sind. Ein Neurotransmitter kann zudem auf mehrere Typen von Rezeptoren treffen und so auch unterschiedliche Wirkungen auslösen. Die Vielfalt von Gehirnbotenstoffen und Rezeptoren ergibt eine schier unendliche Zahl von Kombinationsmöglichkeiten, vor der Wissenschaft und Forschung bis heute kapitulieren mussten. Trotz feinsten Analysemethoden bleiben die biochemischen Ursachen psychischer Krankheiten weiter im dunkeln, die Wirkung der Psychopharmaka auf den Krankheitsverlauf bleibt unerklärt.
Neuere Psychopharmaka wie Prozac beziehungsweise Fluctine greifen ganz spezifisch in die Zellkommunikation ein. Sie blockieren nur ein bestimmtes Biomolekül, in der Absicht, andere biochemische Prozesse so wenig wie möglich zu beeinflussen und damit die Nebenwirkungen zu beschränken. Je spezifischer die Medikamente in die Kommunikation zwischen Gehirnzellen eingreifen, desto unwahrscheinlicher ist es, dass sie komplexe Gefühle wie Glück oder Euphorie bewirken. Die Suche nach der Substanz, die Glück, Willensstärke, Euphorie und Antriebskraft vermittelt, ist alt, ist aber eigentlich schon längst von Erfolg gekrönt: Heroin kann euphorische Zustände auslösen, und Kokain stärkt den Willen und das Selbstbewusstsein.
Die emotionale Auseinandersetzung um Wirkung oder Schaden von Psychopharmaka ist eine Folge der alten Streitfrage um das Verhältnis von Leib und Seele, von Körper und Geist. Sind psychische Erkrankungen nicht körperlicher Natur, so können sie nicht mit Medikamenten behandelt werden. Ist der Mensch aber die Summe aller physischen und biochemischen Prozesse, die in ihm ablaufen, so ist er in seinem Wesen mit Substanzen gezielt manipulierbar.
Die bisherigen Erfahrungen mit psychischen Erkrankungen legen aber nahe, dass diese sowohl körperlicher als auch geistiger Natur sind. Medikamente werden deshalb wohl immer nur ein Teil der Lösung bleiben.
Mathis Brauchbar, Basel, ist Wissenschaftsjournalist.