Die grosse Saga unseres Gesundheitswesens verbindet 7 000 000 Versicherte mit 600 Spitälern, 15 000 Ärzten und 100 Krankenkassen. Zur Saga gehören die Fakten, aber auch die Überlegungen und Motive der Handelnden – und ihre Interessen.
Beginnen wir mit den sieben Millionen Versicherten. Ihre Körper sind hinfällig, die Gesundheit ist ein hohes Gut, und die Medizin kann vieles heilen. Daher wenden sie sich an Ärzte und Spitäler, wenn sie krank sind, und sie bezahlen dafür. Wer nicht bezahlen kann, wird trotzdem versorgt. Daher hat der Staat beschlossen, dass alle etwas zu dieser Versorgung beitragen müssen.
So muss sich also der in der Schweiz lebende Mensch obligatorisch gegen Krankheit versichern, bei einer der fast hundert Krankenkassen. Dafür hat er Anspruch auf die Leistungen aus einem Grundkatalog. Will er mehr, bis hin zur Wahl des Menus im Privatspital, kann er sich freiwillig zusätzlich versichern. Und er kann sich den Kassen ganz anvertrauen: Sie sind nicht gewinnstrebend, sie sind vom Bund kontrolliert, und sie dürfen niemanden zurückweisen. So wenig wie die Spitäler und Ärzte.
Den Versicherungsbeitrag, die Prämie, entrichtet jeder Einwohner pro Kopf. Sie unterscheidet sich nur nach Regionen, nicht nach der Person, ihrem Einkommen, ihrem Alter oder Geschlecht. Jeder bezahlt auch nach der Pensionierung weiter. Alte Menschen gehen vielleicht öfter zum Arzt, aber sie bezahlen hierzulande zwanzig oder dreissig Jahre lang weiter ein – hunderttausend Franken und mehr. Dafür haben sie das Recht auf umfassende Behandlung, denken sie. Aber dieses Recht beanspruchen auch alle anderen Bewohner des Landes – besonders wenn die Krankenkassenprämien, die sie bezahlen müssen, hoch sind. Darum beziehen alle auch kleine Leistungen, die sie sonst aus der eigenen Tasche geleistet hätten, von der Versicherung; sie haben sie ja sozusagen schon vorausbezahlt.
Wenn Versicherte die Kasse beanspruchen für das, was sie sonst selbst bezahlt hätten, spricht man von einem «Mitnahme-Effekt». Gegen diese Neigung verhängt der Staat eine Schwelle. Die ersten 300 Franken und weitere 1 0 Prozent oder höchstens 700 Franken der Krankenkosten muss der Versicherte jährlich selbst berappen. Der Staat erlaubt sogar ein kleines Lottospiel. Der Versicherte kann bis zu 2500 Franken Franchise jährlich selbst zu bezahlen versprechen, dafür sinkt seine Prämie um mehrere hundert Franken. Dieses Spiel macht der nichtrauchende, schlanke Jogger mit grossem Gewinn mit; der hustende, dickliche Unsportliche bezahlt lieber voll.
Der Schlanke wie der Dicke geniesst eine sogenannt asymmetrische Information gegenüber der Kasse – er weiss mehr über sich als sein Pflichtversicherer. Und da die Versicherten jedes Jahr die Kasse wechseln dürfen, müssen diese um möglichst günstige Kunden wetteifern. Erstaunlicherweise beteiligen sich nur gerade 3 Prozent der Vollversicherten am Spiel um die günstigsten Prämien – jedoch 1 5 Prozent derjenigen mit der höchsten Franchise. Wer rechnet, geht wohl am besten zu einer Kasse, in der Ärzte sich und ihre Familien selbst versichern; die ist günstig, weil Ärzte sich selbst offenbar am wenigsten oft operieren lassen. Oder er wählt eine Kasse von Gewerblern; die können sich das Kranksein zeitlich nicht leisten.
Damit aber die Gesunden und die Kranken sich nicht vollständig in ihren Kassen und Prämien auseinanderleben, müssen die Kassen einen «Risikoausgleich» untereinander bezahlen. Massgeblich sind die Kosten des Vorjahres, wenn Alter und Geschlecht der Versicherten vom Durchschnitt abweichen. Die Kassen mit schweren Risiken kriegen die Differenz einfach zugespült. Kritiker sähen lieber eine nach dem Stand der ärztlichen Kunst errechnete Ausgleichszahlung; und zwar nicht nur aufgrund von Alter und Geschlecht, sondern auch bei Risiken wie Diabetes oder Aids.
Neben den sieben Millionen Versicherten sind die hundert Krankenkassen selbst die grossen Akteure in der Gesundheitssaga, und auch sie haben ihre offenen und geheimen Motive. Ein Kassendirektor fragt sich etwa, wie viele Mitglieder er braucht, um möglichst günstig zu fahren – und vielleicht auch, um ein erfolgreicher Mann zu sein. Deshalb macht seine Krankenkasse Werbung: Sie bietet den Versicherten zusätzliche Absicherungen an – warum nicht auch Chiropraktik, Psychotherapie, Rehabilitation, Viagra gegen die Potenzschwäche oder Xenical gegen die Völlerei? Der Kassendirektor deklariert dies gerne als Vergünstigung und Leistung für die Mitglieder. Vielverbraucher, Spitzfindige, lästige Kassenwechsler versucht er dagegen mit harschen Formularen zu bremsen.
Die andere Front zu beeinflussen, geht nämlich kaum: die Ärzte und Spitäler, also die sogenannten Leistungserbringer. Denn die Kassen stehen unter Vertragspflicht, sie müssen mit jedem Arzt, mit jedem vom Kanton bewilligten Spital abrechnen. Das freut die Kassen mitunter, denn da herrscht wenigstens Ruhe – die Taxpunkte der Ärzte sind landesweit geregelt, die Spitaltarife regional. Keine Kasse muss sich die günstigsten Ärzte aussuchen oder übermässig fleissig die Abrechnungen kontrollieren; es geht alles seinen durch viele lange Sitzungen vorbestimmten Gang. Das eidgenössische Parlament hat es schon zweimal abgelehnt, diesen Vertragszwang aufzuheben und damit eine Ausmusterung zu teurer Ärzte und Spitäler zu ermöglichen. Im Wettbewerb stehen die Kassen also nur um die Versicherten – und auch da nur mässig, denn sonst straft sie der Risikoausgleich.
Ärzte und Spitäler zu kontrollieren, ist das denn wirklich nötig? «Die meisten Ärzte wollen doch nicht Franken addieren, sondern operieren, Himmelherrgott, das hat man ja gelernt», donnerte Hans Heinrich Brunner, der ehemalige Präsident der Verbindung der Schweizer Ärzte, FMH, in einem Interview mit der «Weltwoche». Die Website des Krankenkassenverbandes hält hingegen fest: «Besonders stark nehmen die veranlassten Kosten zu. Das Angebot schafft sich seine Nachfrage selber.» Jeder Arzt hat seinen Qualitätsanspruch – und diesem widerspricht es keineswegs, einen Patienten ein weiteres Mal zur Kontrolle aufzubieten, nur sicherheitshalber; oder ältere Leute in die Praxis zu bestellen, um doch wieder mal das Cholesterin prüfen zu lassen. Einen Tag länger im Spital zu liegen, hat noch nie jemandem geschadet, denkt dessen Verwalter, und es lastet die Betten aus.
Wegen solcher Überlegungen hat die Schweiz doppelt so viele Spitalbetten pro 1000 Einwohner wie das so soziale Schweden, und die Schweizer liegen auch doppelt so lange in diesen Betten wie die Skandinavier. 7 Tage sind es in Neuenburg, 9 in Zürich, 12 in Baselland, 14 in Uri. Da die Kantone die Hälfte der Grundleistungen der Spitäler und diese Bettenbauten bezahlen, rechnet das Spital sich alleweil mehr, wenn es die Patienten liegen lässt, anstatt sie ambulant zu behandeln. Auch atmet der Direktor im öffentlichen Spital leichter als im privaten, dessen Bauten nicht vorfinanziert werden.
Keine Konkurrenz haben auch die 120 000 Beschäftigten im engeren Spitalbereich zu fürchten – eine der am schnellsten wachsenden Belegschaften des Landes. Bei immer mehr Pflegenden und den vielen Betten sinkt allerdings deren Produktivität noch unter die Hälfte jener ihrer skandinavischen Kollegen. Rüttelt ein Gesundheitsdirektor jedoch an Spitälern, Betten oder Personal, kommt es zu schrillen Reaktionen: «Abbau», «Gefährdung der Gesundheit», «Zweiklassenmedizin», heisst es dann an Demonstrationen des Personals und seiner Gewerkschaften. Der Volkszorn hat schon mehr als ein halbes Dutzend solcher Regierungsräte abgewählt.
Auch die Ärzte blicken vom Operieren auf, wenn ihnen einer an die Tarife oder Verträge will, obwohl nirgends auf der Welt ein solch bedingungsloses Recht auf den Vertrag, und damit auf Einkommen, besteht. Ohne Vertragszwang leiden Qualität, freie Arztwahl und Datenschutz der Patienten, sagen sie. Sicherlich leiden würde die Möglichkeit der Ärzte, unbehelligt von argwöhnischen Kassen die Nachfrage zu steuern. Jede neue Praxis verursacht heute zusätzliche 500 000 Franken Jahreskosten, ohne dass dies anderen Ärzten abgeht. Auch den Gedanken, ihre einzelnen Leistungen nach Zeit zu bezahlen, weisen die Ärzte von sich – denn damit wäre bei einer Arbeitszeit von täglich zehn bis zwölf Stunden ein Deckel auf ihr Einkommen gesetzt.
Und die Politiker, was geht in ihrer Seele vor? Sie müssen ja den Bürgern das Geld abzwacken, und zwar über 50 Milliarden im Jahr oder jeden achten verdienten Franken im Land. Weil sie den Bürgern stets das Maximum an Leistungen versprochen haben, können sie kaum zurück. Die Politiker versäumten es, geräumige Ambulanzen mit Operationsmöglichkeit als bessere Alternative zum dilettierenden Regionalspital durchzusetzen. Sie wagen nicht, die überdimensionierten Bettenburgen abzubauen und die öffentlichen Spitäler mit den privaten in Wettbewerb zu setzen. Sie merken nicht, dass sie jede Referendumsabstimmung gegen die Ärzte gewinnen würden, wenn sie diese als privilegierte Interessengruppe blossstellten. Im Gegenteil, sie wollen die hohen Kosten nicht senken, sondern nur anästhesieren, damit sie nicht schmerzen.
So subventioniert man mit bis zu 3,5 Milliarden die zu teuren Prämien der unteren und bereits auch der mittleren Einkommen. Damit werden zweieinhalb Millionen Bürger und 41 Prozent der Haushalte vom Staat mit direkten Zahlungen ausgehalten – ein Klientelstaat, der wegen Referendumsdrohungen nie wieder entlastet werden kann. Der inneren Logik der Politiker ist die Wählergunst Argument genug, um Milliarden auszuschütten: noch mehr Kinderzulagen an Reiche und Arme, Reduktion der Kinderprämien auch für die Mittelklasse bis weit über 100 000 Franken Einkommen.
Dass solche Kosten meist grob unterschätzt werden, wie bei den Kinderprämien oder einer vorgeschlagenen Pflegeversicherung (2 Milliarden jährlich mehr statt 1,3 Milliarden), kann als Sachzwang verrechnet und zur Schmerzlinderung subventioniert werden. Wenn die Politiker doch einmal ein Regionalspital schliessen, wird es flugs in ein Pflegeheim, Psychiatriezentrum oder Spezialheim umgewandelt – was das Personal und das Liefergewerbe freut. Nur laufen auch die Kosten weiter.
So schliesst sich der Kreis. Alle dürfen herzhaft zulangen: Versicherte, Kassen, Ärzte, Spitäler, Politiker. Die Kosten kreisen im Ringelreihenspiel von Steuern, Prämien, Ergän zungsleistungen, Spitalbauten, Defizitgarantien, Risikoaus gleich, Prämiensubventionen. Im Kern der Saga unseres Gesundheitswesens steht der Mensch als Interessensvertreter, als Maximierer. Ganz gleich, ob er nun Kranker, Gesunder, Arzt, Kassenverwalter, Spitalverwalter oder Politiker ist. Alle rechnen und maximieren. Wäre das System anders, würden sie rechnen und sparen.
Beat Kappeler ist Ökonom und Mitarbeiter der NZZ am Sonntag; er lebt in Herrenschwanden BE.
Er ist bei der EGK-Gesundheitskasse versichert (Grundversicherung, 2500 Franken Jahresfranchise) und zahlt im Monat 1 29.80 Franken Prämie.