PSYCHIATRIE KANN STETS auf die ungeteilte Aufmerksamkeit der Öffentlichkeit zählen, wenn in den Medien von ihr die Rede ist. Gängige Schlagworte und Vorurteile bestimmen dann häufig die Diskussionen über dieses Thema, das wie kaum ein anderes individuelle Ängste und kollektive Obsessionen berührt. «Verrücktheit» scheint in unserem weitgehend normierten Zusammenleben eines der letzten Refugien - und zugleich höchst ambivalente Metapher - des schicksalhaft Unkontrollierbaren zu sein. Trotz den Bemühungen in den letzten Jahrzehnten um eine rationale Auseinandersetzung zugunsten einer «offenen», einer für die Allgemeinheit einleuchtenden Psychiatrie, sind psychische Krankheiten eine existentielle Bedrohung mit dem Odium des Unheimlichen und Unverständlichen geblieben.
Zerrbilder von Zwangsbehandlungen mit suchterzeugenden «chemischen Keulen» hinter den Mauern geschlossener Anstalten prägen die Vorstellungen eines vermeintlich aufgeklärten Publikums ebenso wie paradox überhöhte Erwartungen an neue Psychopharmaka. Geradezu magische Hoffnungen setzt es in die inzwischen zahllosen paramedizinischen Verfahren des psychotherapeutischen Graumarktes, die von Geistheilungen bis zu verschiedensten «erlebnisorientierten» Methoden reichen. Hinzu kommt, dass für die Öffentlichkeit schwer durchschaubare Begriffe auftauchen, wie etwa «biologische Psychiatrie» oder «psychotherapeutische Medizin», die letztlich nur historisch erklärt werden können. Auch die naturwissenschaftliche Heilkunde, die entsprechend der gesellschaftlichen und technologischen Entwicklung seit der Mitte des 19. Jahrhunderts eine herausragende Position einnimmt, ist das Resultat eines kulturgeschichtlichen Prozesses.
Psychiatrie ist mehr als irgendeine beliebige medizinische Disziplin oder die Therapie von einzelnen psychisch kranken Patienten. Sie ist ein Schauplatz der Ideen über den Menschen und den Umgang mit auffälligem Verhalten, wobei sich diese Auseinandersetzung im Spannungsfeld von Individuum und Gesellschaft, von heilkundlichen und politischen Systemen abspielt. Psychiatrie hat deshalb als «praktische Philosophie» eine lange Geschichte, die weiter zurückreicht als die Entstehung des akademischen Faches im heutigen Sinn gegen Ende des 18. Jahrhunderts. Die Vorstellungen, die eine Epoche über psychisches Kranksein entwickelt, sind als Teil der jeweiligen Kultur ein Spiegelbild ihres Denkens, ihrer Lebensbedingungen und Traditionen; sie reflektieren ihre Konzepte von Natur und Wissenschaft und ihre Auffassungen von Gemeinschaft und Individualität.
Schon die Definitionen psychischer Störungen sind keineswegs unveränderlich feststehend. Warum kommen Psychiater an der Wende vom 19. zum 20. Jahrhundert darauf, die Schizophrenie zu entdecken? Das neue ästhetische Verständnis in Kunst und Musik, die Auflösung der ständisch geordneten Gesellschaft in Klassen sind nicht nur zufällige Parallelen zum postulierten Zerfall der Persönlichkeit. Patienten mit einem Syndrom, das ab 1896 Dementia praecox und nach dem Schweizer Psychiater Eugen Bleuler ab 1911 Schizophrenie hiess, gab es zwar auch schon vorher - nicht aber die Krankheit, deren Name sofort in den allgemeinen Sprachgebrauch überging. Es ist auch kaum ein Zufall, dass der Entscheid der psychiatrischen Berufsvereinigungen, Homosexualität nicht länger als Krankheit zu betrachten, um 1970 fiel; in einer Zeit, in der die Auflösung herkömmlicher Familienstrukturen mit den Änderungen der Sexualmoral und damit der medizinischen Beurteilung abweichenden Sexualverhaltens korrespondierte.
Psychiatrie darf aber nicht nur als Produkt des geschichtlichen Prozesses betrachtet werden, sondern sie wirkt auf ihn vielfältig zurück. Psychiatrische Denkstile, Begriffe und Genres beeinflussten erheblich die literarische und künstlerische Produktion. «Démence précoce, paranoia, états crépusculaires. O poésie allemande, Freud et Kraepelin», formulierte zum Beispiel der Surrealist André Breton 1916. Wie kaum ein anderer wissenschaftlicher oder gesellschaftlicher Bereich ist die Psychiatrie eine Grenzgängerin, die zwischen Grundlagenforschung und klinischer Praxis das Selbstverständnis, die Möglichkeiten und die Schattenseiten einer gesamten Epoche aufzeigt. Die Geschichte der Psychiatrie bildet eine interdisziplinäre Angelegenheit, an der Psychiater, Historiker, Soziologen, Philologen und Philosophen beteiligt sind.
Im Mittelpunkt des Interesses steht dabei die Frage nach den Auffassungen von Ursachen und Therapie psychischen Krankseins. Betrachtet man die etwa 2500 Jahre umfassende Entwicklung der abendländischen Heilkunde, so kristallisieren sich zwei prinzipielle Antworten heraus: Seelische Erscheinungen können als ein Ergebnis entweder körperlich-materieller oder psychischer Vorgänge aufgefasst werden. Die Ursachen der krankhaften Störungen können wiederum in äusseren oder inneren Faktoren liegen. Zu ersteren zählen Einflüsse wie Klima und Umwelt, familiäre und wirtschaftliche Situation, lebensgeschichtliche Ereignisse, Erziehung und körperliche Krankheiten im engeren Sinne, während letztere meist mit dem Begriff der Konstitution oder der Erblichkeit umschrieben werden.
In der abendländischen Medizin überwog seit der Antike bis nahezu ins 18. Jahrhundert das aus der klassischen Säftelehre abgeleitete «somato-psychische» Modell. Die «Eukrasie», das Gleichgewicht von Blut, Schleim und Galle, bedeutete Gesundheit. Krankheit und auch seelische Störungen dagegen waren eine Folge der «Dyskrasie», krankhafter physiologischer Zustände, vor allem fehlerhafter «Säftemischungen» im Körper. Der Begriff der Melancholie beziehungsweise Schwarzgalligkeit erinnert bis heute an diese einflussreiche medizinische Überlieferung. Psychische Faktoren, etwa starke Gefühlsregungen oder soziale Belastungen, veränderten jedoch mittelbar die seelische Befindlichkeit, da sie in diesem Modell sogenannter systematischer Korrespondenzen den Säften als den körperlichen Wirkprinzipien analog verbunden waren. Derartige Auffassungen finden sich auch in aussereuropäischen medizinischen Systemen, etwa in der klassischen chinesischen Heilkunde, die Seelenzustände den Elementen Wasser, Feuer usw. zuordnete. Akupunktur und Arzneitherapie waren deshalb auch zur Behandlung psychischer Leiden geeignet.
Hierzu konkurrierende Vorstellungen existierten sowohl innerhalb als auch ausserhalb der Medizin: Sie finden sich in den philosophischen Konzepten eines von der Materie unabhängigen seelischen oder geistigen Lebensprinzips, aber auch in religiösen, dämonologischen und metaphysischen Interpretationen des «Wahnsinns» als Konsequenz der Sünde oder Besessenheit. Mit solchen Anschauungen wurden die Hexenverbrennungen legitimiert, die man in Europa bis ins 18. Jahrhundert hinein praktizierte.
Für die praktische Behandlung der Kranken, die über pflegerisch-bewahrende Massnahmen kaum hinausging, hatte keines der theoretischen Erklärungsmodelle wirkliche Bedeutung. Die konkrete Lage der meisten psychisch Kranken, die entweder in ihrem sozialen Umfeld toleriert wurden oder zusammen mit anderen Randgruppen in Hospitälern, Arbeitshäusern und ähnlichen Institutionen untergebracht waren, blieb unverändert desolat. Ärztliche Betreuung gab es kaum. Die aus heutiger Sicht als Folter wirkenden «Kuren», wie die Verabreichung von Brechmitteln oder die Anwendung des Glüheisens, wurden mit den heilkundlichen Theorien der Zeit gerechtfertigt und galten als «psychische» beziehungsweise «moralische» Behandlung.
Sowohl die philosophischen Systeme als auch die naturwissenschaftlichen Kenntnisse und die zugehörige experimentelle Methodik, die seit dem 18. Jahrhundert das europäische Denken immer mehr bestimmten, führten zu einem allmählichen Wandel der Auffassungen. In den «gebildeten Ständen» setzte sich die Haltung durch, dass psychische Störungen eine Sache medizinischer Diagnostik und Therapie seien. Als mythische Figur erscheint in diesem Zusammenhang der französische Psychiater Philippe Pinel, der im Gefolge der französischen Revolution auch die «Geisteskranken von ihren Ketten befreite». Die Realität in den aufkommenden psychiatrischen Anstalten sah jedoch noch lange anders aus. Therapieverfahren mittels «körperlicher Beschränkung», etwa im «Tranquilizer» genannten Zwangsstuhl, waren weiterhin verbreitet; die Idee einer Behandlung ohne physischen Zwang setzte sich erst im Verlauf des 19. Jahrhunderts durch.
Während die deutsche Psychiatrie der Romantik unter dem starken Einfluss der Naturphilosophie Schellings stand und spekulativen, «somatischen» oder «psychischen» Erklärungsversuchen zuneigte, herrschte in Frankreich die klinische Beobachtung vor. Übergreifenden theoretischen Vorstellungen ohne ausreichende Erfahrung mit psychiatrischen Patienten stand die Neigung zu detaillierten Fallbeschreibungen ohne konzeptuelle Durchdringung gegenüber. Ein typisches Beispiel für ein pragmatisches klinisches Vorgehen auf der Basis von Erfahrungswissen war dagegen die Opiumkur bei schweren Depressionen. Mit ihr entstanden erste systematische psychopharmakologische Behandlungsverfahren. In diesen Zeitraum fällt auch die eigentliche Entstehung der klinischen Psychiatrie als selbständige medizinische Disziplin, die sich vor dem Hintergrund der industriellen Revolution und der Verstädterung abspielte. Psychisch Kranke waren ausserhalb der tradierten sozialen Strukturen den Anforderungen der geänderten modernen Lebensverhältnisse kaum mehr gewachsen.
Dies förderte nicht nur die Gründung psychiatrischer Anstalten, sondern auch die Vorstellung von der vermeintlich unaufhaltsamen Vermehrung der Geisteskranken, die während des gesamten 19. Jahrhunderts die Diskussion bestimmte. Im Verein mit der sozialdarwinistischen Interpretation der Evolutionslehre speiste sich hieraus die Ansicht, physische und psychische Entartung sei Ursache der Geisteskrankheiten. Hierfür spielten ältere Vorstellungen wie die Physiognomik Galls, aber auch die neue Lehre Lombrosos vom degenerierten Verbrecher eine wichtige Rolle. Die Entartungstheorie war eine der ideengeschichtlichen Voraussetzungen der menschenverachtenden Haltung während des Nationalsozialismus, die mit der Ermordung von Tausenden von psychisch Kranken endete. Auch dies ist Teil der abendländischen Psychiatriegeschichte.
Sigmund Freud (1856?1939) und Emil Kraepelin (1856?1926) stehen für die entscheidenden Strömungen, welche die Psychiatrie bis heute bestimmen: Tiefenpsychologie und Psychoanalyse beziehungsweise naturwissenschaftlich orientierte Universitätspsychiatrie. Trotz der als selbstverständlich angenommenen Gegensätzlichkeit ist den beiden Wissenschaftern weit mehr gemeinsam als das Geburtsjahr. Beide genossen eine intensive neuroanatomische Ausbildung, die davon ausging, dass psychisches Kranksein aus strukturellen Hirnveränderungen erklärt werden könnte. Spätere Kritiker bezeichneten dies als «Hirnmythologie». Die heftigen Auseinandersetzungen etwa um die Elektrokrampftherapie zeigen, wie schwierig eine nüchterne Diskussion um den biologischen Aspekt psychischer Krankheiten bis heute ist. Allerdings waren zum Beispiel die sogenannten psychochirurgischen Therapiemethoden wie die Leukotomie, die nach dem Zweiten Weltkrieg bis in die sechziger Jahre propagiert wurden, kaum dazu geeignet, die Öffentlichkeit von nicht-psychotherapeutischen Verfahren zu überzeugen.
Während Freud die neurologischen und experimentalpsychologischen Kenntnisse seiner Zeit zu einer spekulativen Persönlichkeits- und Kulturtheorie wandelte, formte Kraepelin aus denselben Elementen eine an den Naturwissenschaften orientierte Lehre psychischer Krankheitseinheiten. Sie postulierte die Zweiteilung schwerer psychischer Krankheiten in schizophrene Psychosen (Dementia praecox) einerseits und affektive Psychosen (manisch-depressive Störungen) andererseits. Damit schuf Kraepelin eine bis heute wichtige Grundlage der Psychiatrie in Klinik und Forschung, da wesentliche diagnostische Systeme unverändert auf seiner Lehre beruhen.
Die Behandlungsmethode Freuds hatte der klassischen Universitätspsychiatrie die Überwindung des therapeutischen Nihilismus voraus und ermöglichte zudem eine sinnstiftende Auffassung psychischen Krankseins: Die Psychoanalyse erforderte eine Auseinandersetzung des Patienten mit seiner seelischen Befindlichkeit durch aktive Deutungen. Kraepelins Vorgehen dagegen war für die wissenschaftliche Weiterentwicklung der Psychiatrie entscheidend: Sein Programm enthielt die systematische Verbindung von klinisch-psychiatrischer Forschung und den Grundlagenwissenschaften wie Neurophysiologie und Psychologie.
Mit der Entwicklung der modernen Psychopharmakologie, die nicht von der Psychiatrie selbst, sondern von anderen medizinischen Disziplinen - der Anästhesiologie, der Physiologie und der inneren Medizin - ausging, änderte sich das Bild erneut. Auch die Pharmakritiker räumen inzwischen ein, dass wesentliche Behandlungsfortschritte der vergangenen drei Jahrzehnte auch auf dem Gebiet der Sozialpsychiatrie ohne Psychopharmaka nicht möglich gewesen wären. Dies gilt besonders für die ambulante Behandlung schizophrener Patienten oder die prophylaktische Behandlung von Manisch-Depressiven. Das heute allgemein anerkannte Behandlungsziel, psychisch kranke Patienten möglichst in ihrem sozialen Umfeld zu belassen, ist das wesentliche praktische Ergebnis der «Antipsychiatrie»-Diskussion, die in den siebziger Jahren vom Triestiner Franco Basaglia in Gang gebracht worden war. Inzwischen haben sich die etablierten psychotherapeutischen Verfahren zugunsten einer Behandlungsvielfalt angenähert und verlassen die bisher strikten Gegensätze ihres Theoriestreits.
Wie in allen historischen Epochen wird die Psychiatrie der Gegenwart damit zu einem Spiegelbild ihrer Zeit: der postmoderne Eklektizismus scheint auch hier keine strengen Trennungen mehr zuzulassen. Nicht zuletzt infolge der wirtschaftlichen Restriktionen für die Systeme der Gesundheitsvorsorge ist nunmehr Pragmatismus en vogue. Therapieverfahren sollen nicht nach weltanschaulichen Überzeugungen, sondern nach den Erfordernissen der jeweiligen psychischen Erkrankung gewählt werden. «Gute», das heisst patientenorientierte Psychiater verfolgten dieses Prinzip seit je.
Der Medizinhistoriker und Psychiater Matthias M. Weber leitet das Historische Archiv der Klinik des Max-Planck-Instituts für Psychiatrie in München.