«FRAU MÄRKI IST IN DER NACHT wieder vom deutschen Ufer aus beschossen worden; ich hab' ihr den Fensterladen geschlossen. Frau Baumann hat ins Bett gemacht. Herr Meier konnte durchschlafen. Und Erna Widmer ist wieder die ganze Nacht im Wohnzimmer gesessen.» Blatt um Blatt rapportiert Schwester Daniela das zwischen blauen Metalldeckeln gespeicherte Geschehen der Nacht auf 9 B, einer Abteilung der Psychiatrischen Klinik Rheinau im nördlichen Zipfel des Kantons Zürich. Vor dem Fenster fliesst der Rhein träge im Nebelhauch des frühen Morgens; im Stationsbüro versucht das Personal mit Kaffee auf Touren zu kommen. Zum langjährigen Kern der Crew gehören Schwester Emmy, der Hilfspfleger Hüseyin aus der Türkei und die dunkelhäutige Grecia aus der Dominikanischen Republik. Noch in der Ausbildung sind Daniela aus Deutschland und der Schaffhauser Stefan. Und wie diese Frühschicht ist auch das übrige Personal ein Völkergemisch: Ende 1995 stammte die Hälfte aus dem Ausland, bei den Ärzten waren es sogar 20 von 31. Die Betreuung der psychisch kranken Landsleute scheint für Schweizer und Schweizerinnen nicht besonders attraktiv.
Als ich gestern über die kleine Brücke zur Klosterinsel schritt, waren es fast auf den Tag genau 30 Jahre seit meinem letzten Besuch. Damals rekrutierte die Zürcher Gesundheitsdirektion zur Linderung des prekären Personalmangels Studierende als Hilfspfleger und -schwestern. Die Wochen im Sommer 1966 auf der geschlossenen Männerabteilung F 1 hatten mir ein recht drastisches Bild stationärer Betreuung gezeigt. Als Gast für ein paar Tage wollte ich jetzt sehen, inwieweit sich das Leben auf der Insel im Rhein in drei Jahrzehnten gewandelt hat.
Die Mauer ist weg - das fiel mir beim Gang über die Brücke als erstes auf. Nur wenige Jahre nach Aufhebung der Benediktinerabtei hatte man 1867 das Kloster zur ersten zürcherischen Pflegeanstalt für chronisch geistig oder körperlich Kranke umgebaut. Und gemäss dem damaligen Verständnis für geistige Gebrechen gehörten vor die Fenster Gitter und um die Anstalt hohe Mauern. So beleidigte eine hässliche Steinbarriere zwischen Kirche und Pförtnerhaus die Ästhetik der barocken Klosteranlage. Man schien indes auch nach hundert Anstaltsjahren nicht auf sie verzichten zu können - nicht weil Fluchtgefahr im Vordergrund stand, sondern weil die Dorfbewohner sich beim Kirchgang nicht den Blicken der Verrückten aussetzen wollten.
Unterdessen ist die Mauer gefallen; die Rheinauer haben sich wohl an die nicht ganz konformen Beobachter gewöhnt. Augenfällige Veränderungen sind auch die hell und farbig gestrichenen Zimmer, die Jeans und Latzhosen der Pfleger und Pflegerinnen, der Oberarzt im roten Polohemd. Und Brigitte Ambühl Braun. Die jugendliche Psychiaterin arbeitet seit fünf Jahren als Ärztliche Direktorin in der Klinik. Im eleganten Deux-pièces und mit Perlenkette ist sie die Antithese zum väterlich-gestrengen Chefarzt alter Schule.
Die muntere Fachfrau änderte denn auch, was ihr überholt erschien. «Bei meinem Amtsantritt bat ich das Personal, unruhige Patienten nachts nicht mehr im Bett festzubinden. Da Traditionen im Pflegebereich aber hartnäckig sind, musste ich schliesslich das Gitterbett offiziell verbieten. Jetzt liegen dort, wo ein Patient aus dem Bett fallen könnte, weiche Matten am Boden, mit einem Kontaktsensor als Alarmgeber für die Nachtschwester. Und wenn jemand nachts herumgeistert, soll man ihm seinen Bewegungsdrang lassen, solange er die andern Patienten nicht stört.»
Nach dem Morgenrapport zerstreut sich das Pflegepersonal, um den Patienten beim Aufstehen zu helfen. Zurzeit sind auf 9 B, einer der Abteilungen für Alterspsychiatrie, 14 Frauen und 5 Männer in Einer- oder Zweierzimmern einlogiert. Vor wenigen Tagen dazugekommen ist Nike, ein zwölf Wochen altes Kätzchen. «Bitte auch sie beim Toilettentraining nicht vergessen!» steht an der Wandtafel im Aufenthaltsraum. Die elementare Körperfunktion scheint bei den auf 9 B im Durchschnitt weit über siebzig Jahre alten Patienten recht oft ausser Kontrolle zu geraten. Aber während früher das tägliche Reinigen der Betten Mühe bereitete, tragen die inkontinenten Patienten jetzt Pampers.
Schliesslich sitzt die Gemeinschaft, gewaschen und sauber gekleidet, grüppchenweise an den blumengeschmückten Tischen. Man bedient sich selber aus Brotkorb und Kaffeekanne, hilft den andern oder lässt sich helfen, je nach körperlicher und geistiger Verfassung. Herr Bucher mit seiner roten Dächlikappe hält sein eigenes Tischchen besetzt, wo er, versorgt mit einem Thermoskrug heissem Wasser, den lieben Tag lang Nescafé schlürft. Und Erna Widmer bekommt ihr Frühstück im gleichen Sessel, den sie schon die ganze Nacht über verteidigt hat.
Bereits die erste Morgenstunde auf 9 B zeigt, wie sich Stil und Ton in der Klinik grundlegend geändert haben. 1966 waren die Patienten noch streng nach Geschlechtern getrennt; Privatsphäre existierte nicht. Für die Nacht gab es Mehrbettkojen; das Essen wurde an langen Holztischen serviert. Als mir damals eines Morgens ein Patient spontan beim Kaffee-Einschenken half und ich mich über seine sorgfältige Assistenz freute, stand rasch der Pfleger vor mir: «Servieren ist unsere Arbeit. Patienten haben die Finger von Kannen und Schüsseln zu lassen. Wo kämen wir da hin, wenn die Spinner mit den vollen Kannen umhermarschierten oder mit dem Brotmesser fuchtelten.» Dass Geisteskranke sehr wohl gewisse Verantwortung tragen können und manche Fähigkeit weiterbewahren, hat man mittlerweile erkannt. Die Mithilfe der Patienten im Klinikalltag erscheint nicht zuletzt aus therapeutischer Sicht nützlich. Auch wenn gelegentlich ein Teller in Brüche geht.
An der Wand hängt das umfangreiche Tagesprogramm. Um neun Uhr begleitet Schwester Emmy drei Frauen und einen Mann in den oberen Stock zur Werkgruppe. Dort werden (für ein Taschengeld) Körbe geflochten, Spielsachen gebastelt - der Grundstock für den jährlichen Klinikbasar. Soll die Werkgruppe vor allem den Langzeitpatienten die Gelegenheit zu sinnvollem Tun geben, möchte die Aktivierungstherapie, etwa mit Zeichnen, dem lethargischen Zurückgezogensein während einem kürzeren Klinikaufenthalt begegnen. Einzelnen Patienten wird Bewegungs- oder Musiktherapie offeriert. Favorit des Angebotes scheint die «Schule» zu sein, denn ein gutes Dutzend sind allein für diese Stunden eingetragen. Jeden Freitagmorgen kommt eine pensionierte Lehrerin auf die Abteilung und gibt den Patienten einfachen Unterricht im Lesen, Rechnen und Zeichnen. So zeugen überall auf der Abteilung «Kinderzeichnungen» von der Reise in längst vergangene Tage und Erlebniswelten. Wie ernst es den alten Leuten mit der Schule ist, zeigt der Wunsch nach «Hausaufgaben» und genau geregelten Unterrichtspausen.
Wer solches Tun nicht mag, darf auf der Abteilung machen, was er will. Man geht aufs Zimmer für ein Schläfchen, schlurft die Treppe hinunter, um im Kreuzgang eine Zigarette oder den Stumpen zu rauchen, schiebt die gebrechliche Freundin im Rollstuhl zum Kuchen in die Cafeteria. Oder nimmt auch mal ein Buch zur Hand. Dass dies fast immer Bilderbücher sind und «Schuld und Sühne» auf dem Gestell bleibt, ist kaum verwunderlich.
Tagein, tagaus sind Patienten auf die Toilette zu begleiten, Nasen zu putzen, offene Beine zu pflegen. Denn in der Alterspsychiatrie, der Psychiatrie für Patienten über 60 Jahre, sind sehr oft neben dem psychischen Leiden auch körperliche Beschwerden zu behandeln. In der Klinik Rheinau ist die Hälfte der gut 400 Betten für betagte Patienten reserviert. Und allein schon aus demographischen Gründen wird sich die Alterspsychiatrie künftig weiter akzentuieren.
Vor dreissig Jahren wurden am Mittag einige grosse Schüsseln mit Einheitsmenu auf den Tisch gestellt; heute ist die tägliche Mahlzeitenbestellung ein logistisches Puzzle. Vollkost, weiche Vollkost, Vollkost ohne Schwein, vegetarisch, püriert, ballaststoffreich und anderes mehr steht zur Wahl. Was jetzt auf die Teller kommt, darf sich sehen lassen: gebratenes Seehechtfilet, Kaninchengeschnetzeltes, gefüllte Artischockenböden, Olmabratwurst. Geburtstagsdessert auf besondere Bestellung. Viele der Patienten leben heute in der Rheinau in besseren Verhältnissen als früher zu Hause. Eine gute Lebensqualität ist auch aus therapeutischer Sicht wichtig und erhöht die Chancen einer Rehabilitation.
Am Nachmittag wird der Abteilungsbetrieb gemächlicher. Herrn Schmid hat man an die frische Luft «in den Hof gestellt», wie es im Pflegerjargon noch immer heisst. Am Fernseher im Wohnraum läuft, kaum beachtet, ein Actionfilm. Die meisten sitzen in den Ledersesseln, blättern im Bilderbuch, singen leise vor sich hin, dösen mit halbgeschlossenen Augen. Im Stationszimmer sitzen die Therapeuten mit dem Pflegepersonal beim Rapport. Nur eine Stunde später werden sich die Mediziner für das Patientenregister interessieren, wo neben Down-Syndrom, Hodenbruch und dem auszuzahlenden Taschengeld auch so Fundamentales wie «Hat Kiwi mit Schale gegessen» verzeichnet ist.
Um vier Uhr wird eine neue Patientin auf die Abteilung gebracht. Die 85jährige Frau Habegger ist laut Aufnahmeprotokoll «wegen psychotischer Exacerbation per FFE notfallmässig durch den HA» eingewiesen worden. Schwester Inge, die soeben die zweite Schicht übernommen hat, übersetzt: Frau Habegger hat in den letzten Wochen in ihrer Alterswohnung wiederholt vergessen, die Kochplatte abzustellen, war stark verwirrt und lief jede zweite Nacht davon. Der Hausarzt hat sie wegen Selbstgefährdung per Fürsorgerischen Freiheitsentzug zur Abklärung in die Klinik eingewiesen. Schwester Inge führt die recht aufgeweckt erscheinende betagte Frau durch die Abteilung - und stellt eine stumm vor sich hin brütende Patientin mit den Worten vor: «Das ist Frau Gerber; sie kann halt nur nonverbal kommunizieren.»
Zwischendurch schaut der Oberpfleger Müller herein. Er ist seit 33 Jahren auf der Insel, war also schon zu meiner Hilfspflegerzeit hier. Er erinnert sich, wie vor rund zwanzig Jahren erstmals weibliches Pflegepersonal auf der Männerabteilung eingesetzt und schliesslich die Geschlechtertrennung auch für die Patienten aufgehoben wurde. Entgegen den Befürchtungen gewisser Leute blieben Vergewaltigungen aus. Die Anwesenheit von Damen wecke, sagt Müller, beim einen und andern schwierigen Herrn mitunter sogar den Gentleman. Und während vor dreissig Jahren die Fenster noch vergittert und die Türen verschlossen waren, können sich jetzt die Patienten entsprechend ihrer psychischen Verfassung mehr oder weniger frei bewegen.
So wird der Ausgangsrayon stufenweise erweitert, vom Inselareal bis zum Dorf und darüber hinaus. Unlängst hat ein Patient sogar den Koffer für Rom gepackt. Er strauchelte dann allerdings schon beim «Löwen» im Dorf und musste mit gebrochenem Arm früher als geplant wieder zurückkehren. Seit dem offenen Klinikbetrieb mussten sich auch die Dorfbewohner vermehrt an die psychisch Kranken gewöhnen. Mittlerweile habe man aber im Dorfladen gelernt, was zu tun sei, wenn ein Patient mal ungeniert Schokolade aus der Verpackung schält. Im Anschlagkasten der Gemeinde steht die Nummer einer «Hotline», falls «Patienten der Klinik durch auffälliges Verhalten Fragen aufwerfen, Verunsicherung oder Ängste auslösen» oder sonstwie den bürgerlichen Frieden stören.
Die markanteste Änderung für den Oberpfleger, der früher auf der Abteilung sogar für den Wasserhahn einen Schlüssel brauchte, ist der Wandel von der Wärteraufgabe zur Hinwendung zum Patienten. Mir selbst wurde damals eingeschärft, der Pfleger sei dazu da, die Abteilung sauberzuhalten, die Patienten zur Arbeit in die Werkstätten oder aufs Feld zu führen, durch laufende Beobachtung für Ruhe und Ordnung zu sorgen, wobei man sich mit den Patienten so wenig wie möglich abgeben sollte, denn solches untergrabe nur die Autorität. Auch wurde vor der Boshaftigkeit und Gefährlichkeit einzelner Patienten gewarnt - in ihrer Anwesenheit, wie wenn sie Zootiere wären. Da mir die Gefahr, in Stücke gerissen zu werden, eher gering erschien, verlor ich die Scheu vor den seltsamen Kranken rasch. Ich weiss noch, wie ich unter den missfallenden Blicken der Pfleger dem Fritz die imaginären Ameisen von der Hand pflückte. Und der Ruedi dankte das Spitzen seiner Bleistifte mit einer prächtigen Zeichnung voller rätselhafter Zahlen und Figuren.
Heute gehört die menschliche Beziehung zum Patienten zur obersten pflegerischen Pflicht. Es ist beeindruckend, wie nun bei aller Routine immer wieder Mitmenschlichkeit und aufrichtige Zuneigung zu den Kranken spürbar sind - indem etwa eine Hand über das weisse Haar streicht oder im Vorbeigehen das Windrädchen wieder an der Gehhilfe festgeklemmt wird. Was nicht heissen soll, dass man nicht gelegentlich mit festem Griff einen Patienten vom Kuchenteller wegholt, wenn er glaubt, die Freiheit sei grenzenlos. Ein vermehrtes Beschäftigen mit den psychisch Kranken hat indes seinen Preis. Bei der Eröffnung der Pflegeanstalt Rheinau genügten für die 451 Patienten 1 Arzt und 33 Wärter und Wärterinnen. Zur Zeit der Spitzenbelegung im Jahre 1950 kamen auf 1200 Patienten 270 Angestellte. Heute werden 400 Patienten von 600 Angestellten betreut. Doch hat die derzeit prekäre finanzielle Lage des Kantons bereits zu ersten Personalreduktionen geführt.
Wer in frühen Jahren in die Rheinau kam, blieb meist bis zum Lebensende. Der Anteil an Langzeitpatienten wird nun von Jahr zu Jahr kleiner. Die Sozialpsychiatrie bewirkte in den achtziger Jahren einen so grundlegenden Wandel wie in den sechziger Jahren die Einführung der Psychopharmaka. Man betreut die psychisch Kranken nach Möglichkeit ausserhalb der Klinik und nahe ihrem Wohnort. So betreibt die Klinik Rheinau als dezentrale Dienste in Winterthur und Effretikon Tages- und Nachtkliniken, Ambulatorien und mobile Equipen. Der Aufenthalt in der psychiatrischen Klinik dient vorwiegend noch der Krisenintervention mit dem Ziel, den Patienten innert Wochen oder Monaten wieder zu entlassen - entweder geheilt oder für ein Leben unter ambulanter Therapie gerüstet. So hat sich seit den sechziger Jahren die durchschnittliche Aufenthaltsdauer in der Klinik Rheinau von drei Jahren auf fünf Monate verkürzt. 1995 standen rund 1000 Eintritten gleich viele Austritte gegenüber. 40 Prozent der Entlassenen waren weniger als 20 Tage in der Rheinau. Die Zahlen laufen der Volksmeinung, dass Geisteskranke in Anstalten «versenkt» würden, doch eher zuwider.
Wie dynamisch heute eine psychiatrische Klinik ist, erlebt man in der Aufnahmestation mit rund 30 Betten. Hier ist der Ort, wo neue Patienten körperlich und geistig untersucht und dann für die Therapie der geeigneten Abteilung zugewiesen werden. Für eine zielgerichtete Rehabilitation stehen in der Rheinau Einrichtungen wie die Memory Station zur Verfügung, wo Menschen mit Gedächtnisstörungen speziell trainiert werden. 1995 war ein Drittel der Neuankömmlinge drogenkrank. Nach der Schliessung der Zürcher Letten-Szene im Frühling 1995 erlebte die Rheinau geradezu einen «Drögeler-Boom»; die Klinik musste zur bestehenden Drogenstation weitere eröffnen. Inzwischen ist trotz überdurchschnittlichem Therapieerfolg die Zahl dieser Patienten aber wieder stark im Sinken - nicht etwa, weil es weniger behandlungsbedürftige Drogenabhängige gäbe, sagt Brigitte Ambühl lakonisch, sondern nicht zuletzt, weil dem Staat und mancher Gemeinde die stationäre Behandlung in der Klinik zu teuer geworden ist.
Auffallend in der Statistik ist auch die wachsende Zahl an Patienten mit affektiven Störungen, etwa schweren Depressionen, was von Fachleuten nicht zuletzt mit dem härter gewordenen wirtschaftlichen Klima in Zusammenhang gebracht wird. Ebenfalls im Trend sind krankhafter Alkohol-, Tabak- oder Medikamentenmissbrauch, möglicherweise ebenfalls eine Reaktion auf soziale Belastungen. Ziemlich gleichbleibend ist die Zahl der schizophrenen Patienten - in der Rheinau machen sie etwa einen Viertel aus -, was die weltweit beobachtete, erstaunlich konstante Häufigkeit dieser psychischen Störungen bestätigt. Eher überraschen mag der Umstand, dass sehr viel mehr Männer als Frauen in die Klinik eintreten, letztes Jahr waren es doppelt so viele. Frau Ambühl glaubt, dass Frauen, obschon sie im allgemeinen für psychische Störungen anfälliger sind, sich besser mit der Krankheit arrangieren und deshalb länger sozial funktionsfähig bleiben. Beklemmend ist der jährliche Juli-Boom, wenn die Klinikeintritte regelmässig in die Höhe klettern. Der Grund liegt hauptsächlich darin, dass in den Sommerferien den ambulanten Patienten die vertrauten Bezugspersonen und der Hausarzt plötzlich fehlen. Die Klinik also als Ferienpuffer wie das Hunde- und Katzenheim.
Der Gang durch die Aufnahmestation macht aus den statistischen Zahlen Menschen mit ihren Leiden, Ängsten, aber auch Hoffnungen. Ein in jungen Jahren aus der Klinik entlassener Schizophrener ist jetzt nach 30 Clochardjahren ziemlich verwahrlost wieder eingerückt. In unaufhörlich sprudelnder Rede betont er den Unterschied zwischen Sex und Liebe und wird nicht müde, der Chefärztin zu sagen, wie intelligent sie sei und wie schön er es hier mit so liebem Pflegepersonal habe. Keineswegs zufrieden mit ihrem Los ist Frau Benz. Händeringend beschwört sie die Ärztin, sie doch nach Hause zu entlassen, denn sie brauche ganz sicher keine Behandlung und wäre ohne diese Umgebung gesund. Die Frau war vor ein paar Tagen stark verwirrt und alkoholisiert zwangsweise eingeliefert worden. Vom Alkohol bereits schwer gezeichnet ist eine andere Patientin. Mit zerstörter Leber liegt sie schwer atmend im Bett - und wird den nächsten Morgen leider nicht mehr erleben.
Seit 1993 führt die Rheinau spezielle Übergangswohngemeinschaften. Hier üben Patienten in kleinen Gruppen, wie sich trotz psychischem Handicap «draussen» leben liesse und wie jeder seine Restfähigkeiten optimal einsetzen kann. Zurzeit probieren sechs Damen die WG-Variante, wobei sie an der langen Leine eines Betreuers nicht nur praktische Dinge wie Menuplanung, Putzen und den korrekten Umgang mit den Medikamenten üben, sondern nach langer Bevormundung in der Klinik auch wieder lernen, Entscheidungen zu treffen. Bisher sind 23 Patienten durch diese Lebensschulung gegangen; 14 konnten schliesslich die Klinik verlassen. In Seuzach und Wülflingen haben mittlerweile einige von ihnen eigene Wohngemeinschaften gegründet, ambulant betreut durch das lokale Zentrum für Alterspsychiatrie in Winterthur. Zwei Frauen, die jetzt in einer WG leben, waren - das ist doch einigermassen erstaunlich - zuvor während 30 beziehungsweise 34 Jahren in der Rheinau interniert.
Die Namen der Patienten und Patientinnen sind geändert.
Herbert Cerutti ist Wissenschaftsredaktor der NZZ.