Walter H. Hitzig wurde 1922 geboren, hat in Zürich Medizin studiert und mit dem Staatsexamen 1947 abgeschlossen. Nach Assistenzjahren in Basel, Bern und Zürich (Psychiatrie, Innere Medizin, Pädiatrie) war er 1955/56 in Boston Research Fellow in Pädiatrie. An der Universität Zürich wurde er 1961 Privatdozent, 1963 Assistenzprofessor, 1965 Extraordinarius und 1977 Ordinarius für Pädiatrie. Seine Spezialgebiete innerhalb der Kinderheilkunde sind Hämatologie, Immunologie und Onkologie. Walter Hitzig ist seit 1989 emeritiert. Von 1987 bis 1991 war er Vizepräsident der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften, seit 1991 steht er deren Zentralen Ethikkommission vor.
Das Gespräch mit Walter H. Hitzig führte Regula Heusser-Markun.
Herr Professor Hitzig, kommt es heute noch vor, dass jemand lebendig begraben wird?
Gottfried Keller schrieb das Gedicht «Lebendig begraben», das von Othmar Schoeck vertont wurde. Solche Fälle haben die Leute damals, vor 150 Jahren, beschäftigt. Heute ist das vorbei. Die Ärzte können den Tod mit einfachen Mitteln sicher feststellen.
Welches sind diese Mittel?
Im gewöhnlichen Leben oder eben beim gewöhnlichen Sterben genügen die fünf Sinne des Arztes und das Stethoskop, vielleicht noch das Elektrokardiogramm.
Nun gibt es in der klinischen Medizin sichere und unsichere Todeszeichen.
Sie spielen auf die Richtlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften an, die das Problem hinsichtlich einer Organentnahme behandeln. Der von einer Subkommission erarbeitete neueste Entwurf trägt ja den Titel «Definition und Richtlinien zur Feststellung des Todes im Hinblick auf Organtransplantationen». Dort steht: «Der Tod ist kein punktuelles Ereignis, sondern entspricht vielmehr einem sich im Laufe einer gewissen Zeit entwickelnden Prozess.» Die einzelnen Organe sterben zu verschiedenen Zeitpunkten.
Trotzdem ist der Arzt gehalten, einen fixen Zeitpunkt des Todes festzustellen. Wie löst man diesen Widerspruch?
Das war ja die schwierige Aufgabe der Kommission. Ich glaube, sie wurde für praktische Bedürfnisse gut gelöst: Zuerst werden klinische Kriterien angegeben, die in jedem Regionalspital festgestellt werden können. Um früh letzte Gewissheit darüber zu gewinnen, dass der Tod irreversibel eingetreten ist, braucht man moderne, zum Teil sehr aufwendige Apparate.
Warum interessiert der genaue Eintritt des Todes heute besonders?
Erst seit den sechziger Jahren, der Zeit der ersten Organtransplantationen in der Schweiz, ist es nötig geworden, sehr präzise technische Einzelheiten festzuhalten. 1969 verfasste die Akademie eine erste Version der Richtlinien, 1983 wurden diese revidiert. Zurzeit ist eine weitere Revision in der Vernehmlassung. Die Diagnose, dass ein potentieller Organspender irreversibel tot ist, muss unfehlbar sein. Es wird ja von Gegnern der Transplantation behauptet, die Ärzte betrieben Leichenfledderei, der Mensch werde als Ersatzteillager missbraucht.
Wie stellt man denn den Hirntod, um den es ja hier geht, fest?
Auf verschiedene Weise stellt man sicher, dass die Funktion und die Durchblutung des Gehirns ausgefallen sind. Ersteres ist der Fall, wenn das Elektroenzephalogramm nicht mehr eine wellenförmige Kurve, sondern eine Gerade anzeigt; letzteres, wenn bei der zerebralen Angiographie die Kontrastflüssigkeit nicht mehr in den Schädel eintritt. Das sind nur zwei von mehreren Abklärungsverfahren. Entscheidende Befunde müssen nach einem mehrstündigen Intervall nochmals bestätigt werden, bevor der Hirntod erklärt werden kann. Seit 1994 werden auch an primärem Herzversagen Verstorbene als Organspender in Betracht gezogen. Der Herztod unterbindet die Blutzufuhr zum Hirn und kann laut Richtlinien nach 30 Minuten erfolgloser kardiopulmonaler Reanimation festgestellt werden.
Ist die Diagnose immer zweifelsfrei?
Es gibt Situationen, wo Zweifel bestehen, etwa wenn eine Vergiftung - Alkohol, Opiate, Barbiturate - vorliegt. Dann sind zusätzliche toxikologische Untersuchungen obligatorisch. Und bei Unsicherheit wird sechs Stunden nach dem ersten Befund die Untersuchung durch einen zweiten, unabhängigen Arzt wiederholt.
Neben dieser empirischen Definition des Todes gibt es auch eine normative, die sich weltanschaulich begründet. Wie bringt man die beiden zusammen?
Das kann man nicht. Die Richtlinien sind deswegen auch von verschiedenen Seiten angegriffen worden. Religiöse oder philosophische Definitionen des Todes waren aber nicht die primäre Aufgabe dieser Richtlinien, sie beschreiben die Zeichen des irreversiblen Todes in einem medizinischen Sinn.
Aber in der Kommission sitzen nicht nur Mediziner.
Nein. Es sind Ärzte, die speziell mit dem Gebiet konfrontiert sind, etwa Kardiologen und Kinderärzte, sowie Pflegepersonen, Juristen und Ethiker.
Wie war es möglich, einen Konsens all dieser Stimmen auszuhandeln?
Indem man eingrenzte, für welche Fälle diese Richtlinien gelten sollten. In der christlichen Vorstellung sind Körper und Seele beim lebenden Menschen eins, beim Toten trennen sie sich. Der Körper ist hinfällig, die Seele ist ewig. Man kann also nicht sagen, der Körper sterbe je nach Organ zu verschiedenen Zeiten. Entweder ist er lebendig, oder er ist tot. Diese Auffassung lässt sich mit der medizinischen nicht in Einklang bringen.
Was sagt die Philosophie?
Die meisten Schulen unterscheiden zwischen Körper und Geist. Der Geist gilt als ewig, immateriell und unzerstörbar. Auch die Mediziner haben sich mit diesen Vorstellungen befasst; man hat ja lange nach dem Sitz des Geistes gesucht. Und als diesen vermutet man am ehesten das Gehirn. Deshalb kommen die Mediziner zum Schluss, dass der Geist nach der irreparablen Zerstörung der Hirnfunktionen nicht wiederkehren wird, und folgerichtig ist der Hirntod als irreversibler Tod angenommen worden.
Den Hirntod hat man als Grenze zwischen Leben und Tod aber auch deshalb gesetzt, weil andere Organe später sterben als das Hirn und nur darum überhaupt verwendbar sind.
Das ist nicht in jedem Fall so. Es gibt den primären Herztod, der vor dem Hirntod stattfindet, diesen aber kurze Zeit später auslöst. Der Tod ist also als jener Zeitpunkt definiert, von dem aus es keinen Weg zurück ins Leben gibt.
Und doch sind die Explantate in der Regel noch je nach Organ kürzere oder längere Zeit funktionstüchtig. Also irgendwie lebendig?
In Medien, die auf Sensation aus sind, wird behauptet, Lebenden werden Organe entnommen. Ich würde das so sagen: Toten müssen lebende Organe entnommen werden.
Muss sich jeder Patient diese Diagnose seines Todes gefallen lassen, egal welche Überzeugungen er hat? Gibt es diesbezüglich kein Patientenrecht?
Nein. Das ist kein Recht des verstorbenen Patienten, das ist Sache der Ärzte. Die Lebenden sind insofern autonom, als sie in einer Verfügung oder einem Patiententestament festhalten können, ob sie einmal ihre Organe spenden wollen oder nicht. Im Kanton Zürich, wo die Widerspruchsregelung gilt, muss ein Mensch zu Lebzeiten ausdrücklich eine Organentnahme verbieten; wenn er das nicht tut, können die Ärzte handeln. Dagegen müssen nach der Zustimmungsregelung, wie sie etwa im Kanton Schaffhausen gilt, die Angehörigen einverstanden sein, auch wenn die Einwilligung des Verstorbenen schriftlich vorliegt. In der bisherigen Praxis des Bundesgerichtes anerkannt ist die Widerspruchsregelung.
In unserer Einwanderungsgesellschaft sind viele Kulturen und Religionen präsent, die eigene Vorstellungen vom Eintritt des Todes haben.
Das muss man gelten lassen. Judentum und Islam verlangen die Integrität des toten Körpers und verbieten Organentnahmen. Aber auch hier wandelt sich die Einstellung. So hat ein Rabbiner vor kurzem erklärt, wenn ein Organ in einem andern Menschen weiter lebe, dürfe es dem Toten entnommen werden. Ähnlich äusserte sich ein iranischer Ayatollah. Das heisst gleichzeitig, dass der Hirntod als Ende des Lebens in bestimmten Fällen akzeptiert wird. Strikt verboten sind Blut- und Organspenden nach wie vor etwa bei den Zeugen Jehovas.
Hängt es mit dem Todesverständnis zusammen, dass Organe nur geschenkt, nicht verkauft werden dürfen?
Man sagt, menschliche Organe sind so kostbar, dass eine Abgeltung mit Geld weder möglich noch erlaubt sei.
Dieses Tabu wird aber gebrochen. Es gibt ja den organisierten Organhandel.
Nicht bei uns, soviel ich weiss. Dass man mit Organen handelt, verträgt sich nicht mit unseren Richtlinien, unter anderem deshalb nicht, weil das gegen die Vorschrift der Gleichbehandlung verstösst. Die Akademie hat diese Richtlinien verfasst, weil wir kein Gesetz haben. Viele Kantonsregierungen erklären sie für verbindlich. Aber es wäre viel besser, wenn wir ein eidgenössisches Transplantationsgesetz hätten.
Das auch festhielte, wann der Mensch als Leiche zu betrachten ist?
Immer im Hinblick auf Organentnahmen. Sonst gilt jene Feststellung des Todes, die jeder Hausarzt vornehmen kann: Aufhören der Atem- und Herztätigkeit, Erlöschen der Reflexe. Wenn der Arzt etwas später kommt, zeigen sich bereits Leichenflecken, noch später tritt die Totenstarre ein.
Wenn es aber darum geht, jemanden so rasch wie möglich für «tot» zu erklären, wo bleibt da die Würde des Toten?
Die unbestreitbare Störung des Totenfriedens wird für viele Menschen durch den ethischen Aspekt aufgewogen, dass einem unbekannten Nächsten Gutes getan werden kann. Natürlich muss eine Organentnahme möglichst rasch erfolgen. Das Team, das die Explantation vornimmt, darf aber an der Todesdiagnose nicht beteiligt sein; zwei unabhängige Ärzte, die mit der Transplantation nichts zu tun haben, stellen sie. Die Versuchung, den Tod eines Spenders zugunsten eines Organempfängers voreilig zu diagnostizieren, darf nicht bestehen.
Wie kommen die Angehörigen mit der Diagnose zurecht?
Die Angehörigen eines plötzlich durch Unfall, Hirnschlag oder Herzversagen Verstorbenen müssen einfühlsam begleitet werden, da der für tot Erklärte für sie in diesem Moment noch «lebendig» ist.
Er sieht ja auch noch so aus. Die Seele scheint noch im Körper zu sein.
Menschen so lange aufgebahrt zu lassen, bis die Seele entweicht, ist ein Brauch, der in unserer säkularen Zeit fast verschwunden ist. Früher entsprach das einer kulturellen Norm: Im Giebel der Walserhäuser gibt es ein «Seelen-Fensterchen», das geöffnet wurde, wenn jemand im Sterben lag.