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Killer im Kopf
© Graphische Sammlung der ETH Zü... 
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| Der Zahnarzt: Kupferstich von Lucas van Leyden, 1523. |
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Früher hiess es: Mit chronischen Schmerzen muss man leben. Heute bieten Schmerzkliniken immer bessere Behandlungsmöglichkeiten an. Die langen Leidenswege der Patienten werden endlich ernst genommen.
Von Martin Lindner
Früher hiess es: Mit chronischen Schmerzen muss man leben. Heute bieten Schmerzkliniken immer bessere Behandlungsmöglichkeiten an. Die langen Leidenswege der Patienten werden endlich ernst genommen. Von Martin Lindner
Manche sagen ihr: «Du kannst doch schön zu Hause auf dem Sofa liegen.» Aber oft kann sie eben nicht liegen. Pingpong mit den Kindern? Unmöglich. Hausarbeit? Zeitweise machbar. An schlimmen Tagen ist Claudia Hägler einfach wütend auf ihren Körper. Sie ist 38, eine hübsche Frau mit blonden Zöpfen, verheiratet, wohnhaft in Oberwil nahe Basel. Demnächst, am 21. Januar 2007 zwischen ein und halb zwei Uhr mittags, werden es 16 Jahre sein, dass Claudia Hägler an Kopfschmerzen leidet.
Es ist ein kalter Mittwochmorgen im November. Um Frau Hägler dieser Tage zu besuchen, muss man nach Grossbasel fahren. Hirschgässlein 11–15, Schmerzklinik Kirschgarten. Die silbrige Fassade lässt eher an ein Bürogebäude denken als an ein Spital. Doch wer durch die gläserne Automatiktür die Kliniklobby betritt, hat oft Monate unter Schmerzen gelitten, manchmal Jahre. Manchmal auch Jahrzehnte.
Die Treppe hinunter geht es in den kleinen Operationstrakt. Die Treppe hinauf zur Bettenstation. Zimmer 1.05, hinteres Bett, dort trifft man Claudia Hägler, ein wenig müde noch, mit Rändern unter den Augen. Die Nächte, erklärt sie, seien schwierig. Da muss man liegen. Zum dritten Mal ist Frau Hägler in der Klinik. Sie sagt: «Ich empfinde den Schmerz nicht als bedrohlich, nicht als vernichtend.» Aber Besitz ergreife der Schmerz von ihr schon, fügt sie hinzu. «Es ist ein ständiger Machtkampf.»
Wenn der Schmerz stark ist, zieht er vom Nacken rechts über ihren Kopf bis ins Gesicht und weiter in den Arm. Es fühle sich dann an, «als würde die Wirbelsäule im Kopf stecken». Oft verstärkt es den Schmerz, wenn sie die Gesichtsmuskeln bewegt und kaut oder lacht. Das Liegen ist wegen des empfindlichen Hinterkopfs problematisch. Im Stehen geht es besser. In all den Jahren gab es für Claudia Hägler schlimmere und weniger schlimme Zeiten. Richtig schmerzfrei war sie an fast keinem Tag.
Vieles, so berichten Schmerzpatienten oft, laufe im Untergrund. Menschen mit chronischen Schmerzen kaschieren nicht selten ihre Beschwerden, schminken sich, gehen zur Arbeit, wahren den Schein. Wie wollte man auch einem anderen erklären, dass es dauernd irgendwo wehtut, über Jahre? Das ist aberwitzig. Über Schmerz kann man reden. Teilen kann man ihn nicht. Nichts ist so subjektiv – und doch so wirklich – wie der Schmerz. Medizinern fehlt das Mass, das den Schmerz messen würde wie ein Thermometer das Fieber.
Dennoch ist inzwischen unstrittig, dass chronische Schmerzen zu den häufigsten gesundheitlichen Störungen gehören. So gaben 16 Prozent der erwachsenen Schweizer bei einer europaweiten Telefonbefragung an, seit mehr als sechs Monaten, zumeist seit Jahren, unter regelmässigen Schmerzen gelitten zu haben. Im europäischen Schnitt lag die Schmerzquote sogar bei 19 Prozent. Ein Drittel der Betroffenen bezifferte die Pein auf einer Skala von 1 bis 10 bei mindestens 8.
Aus anderen Studien weiss man, dass womöglich jeder vierte Arztbesuch wegen chronischer Schmerzen erfolgt. Besonders häufig tut es im Rücken weh, in den Gelenken, im Kopf. Hinzu kommen sogenannte neuropathische Schmerzen, die mit einer Schädigung des Nervengewebes selbst einhergehen – etwa die brennenden Schmerzen in den Beinen bei Diabetes. Auch andauernde Schmerzempfindungen infolge eines Schlaganfalls und bei multipler Sklerose werden zu den neuropathischen Schmerzen gezählt. Dabei geht es gar nicht nur um den körperlichen Schmerz. Oft führt ein Dauerschmerz auch zu psychischen Krisen, zum sozialen Rückzug, nicht selten zum Arbeitsplatzverlust. Schmerzen verändern das Leben.
Claudia Hägler traut man schnell zu, dass sie das Leben liebt. Sie lacht viel, redet gern, ihr Vater sei Italiener gewesen. Aber es gab diesen Punkt, da merkte sie: Der Schmerz geht einfach nicht weg. Er bleibt einfach da. «Früher war ich wahnsinnig sportlich, tanzte Ballett», erzählt Claudia Hägler. Das änderte sich mit dem 21. Januar vor 16 Jahren. Sie arbeitete als Auszubildende in einem Behindertenheim, war über die Mittagszeit allein auf der Station und brachte eine Patientin nach dem Duschen wieder ins Bett. Da packte die sie bei den Haaren und schlug ihren Kopf immer wieder gegen das Bettgestell. Minutenlang. Schliesslich konnte Claudia Hägler sich losreissen und flüchten. Zwei Telefonate schaffte sie noch. Dann wurde sie bewusstlos. Als sie erwachte, war der Kopfschmerz da.
Es sei damals allen bekannt gewesen, dass die junge Patientin als Kind eine schwere Hirnhautentzündung und seither immer wieder aggressive Phasen gehabt habe, sagt Hägler. «Ich empfand nie Wut auf die Frau.» Wütend sei sie jedoch heute noch auf den Stationsarzt, der sie als Auszubildende besser hätte schützen müssen und stattdessen nur sagte: «Das ist nicht so schlimm.» Eine fachgerechte Behandlung ihrer Beschwerden blieb lange Zeit aus. Irgendwann merkte Claudia Hägler: Der Schmerz geht einfach nicht weg.
«Der chronische Schmerz», sagt Guido Gallacchi, «ist im Grunde eine eigenständige Krankheit.» Gallacchi ist Chef der Schmerzklinik Kirschgarten, sitzt in seinem Büro im Erdgeschoss ganz hinten links. Auf der schwarzen Ledercouch räkelt sich ein schöner Berner Sennenhund. Die Klinik zählt zu den modernsten schmerztherapeutischen Einrichtungen in der Schweiz. Ganz ähnlich wie etwa in der Schmerzklinik im Schweizer Paraplegikerzentrum in Nottwil arbeiten hier Mediziner mehrerer Fachrichtungen zusammen, das Spektrum reicht von der Behandlung mit Medikamenten über spezielle Operationsverfahren, Physio- und Psychotherapie bis hin zu alternativen Methoden. Der chronische Schmerz, so das Credo der Schmerzmediziner, ist ein interdisziplinäres Problem.
Tatsächlich sprechen wie Gallacchi inzwischen die meisten Fachleute von einer spezifischen «Schmerzkrankheit», wenn der Schmerz über Monate und Jahre anhält und gleichsam ein Eigenleben zu führen beginnt. Ganz anders als der akute Schmerz, der dem Körper als wichtiges Warnsignal diene, sei der chronische Schmerz biologisch nicht sinnvoll, sagt Gallacchi. Oft steht der Schmerz in keinem Verhältnis zum ursprünglichen Auslöser mehr – und wird selbst zur Bedrohung.
So kann sich nach einer simplen Leistenbruchoperation ein Dauerschmerz entwickeln, obwohl die Operationswunde längst verheilt ist. Bei chronischen Rückenschmerzen finden sich zwar regelmässig Verschleisserscheinungen an der Wirbelsäule – doch sind sie häufig unspezifisch und genauso bei vielen Gesunden vorhanden. Noch paradoxer mutet der Phantomschmerz an: Ein Körperteil, den es gar nicht mehr gibt, juckt und tut weh. Diese Schmerzen sind laut jüngsten Forschungen vor allem eine Art neuronales Nebenprodukt, wenn nach einer Amputation das Körperschema in der Hirnrinde neu organisiert wird. Salopp gesagt: Das Gehirn produziert einen Teil des Schmerzes selbst.
Schmerzsignale können ihrerseits das Nervensystem verändern, bekräftigt die US-Schmerzforscherin Joyce DeLeo. So zeigten Tierexperimente, dass Schmerzreize genetische Programme in den Rückenmarkzellen anstossen und sie dadurch langfristig erregbarer machen. Dauerschmerz härtet nicht ab; bisweilen führt er vielmehr zu einer gesteigerten Empfindlichkeit.
Auch in den Emotionszentren des limbischen Systems und in der Grosshirnrinde könnten sich vergleichbare Prozesse abspielen, fügt der Mainzer Schmerzphysiologe Rolf-Detlef Treede hinzu. So bewirkten Schmerzsignale an bestimmten Synapsen im Gehirn, dass die Nervenzellkontakte verstärkt und die entsprechenden Schmerzmuster begünstigt würden. Der Schmerz tritt sich seine neuronalen Pfade aus. Erst kürzlich haben Wissenschafter der Universität München mit speziellen Hirnscans nachgewiesen, dass chronische Rückenschmerzen die Mikrostruktur der Hirnrinde verändern.
Zu dieser Aufwärtsspirale des Schmerzes tragen noch andere Mechanismen bei. So können gerade Rückenbeschwerden mit einer gesteigerten Schmerzangst verbunden sein. Dies führt bei nicht wenigen Patienten dazu, dass sie körperliche Aktivitäten vermeiden und durch die Schwächung des Bewegungsapparats wiederum schmerzanfälliger werden. Auch Depressionen scheinen bestimmte Schmerzformen zu fördern. Denn bei der Entstehung einer Depression und der Schmerzmodulation im Gehirn sind teilweise dieselben Botenstoffsysteme im Spiel. Positive Erlebnisse und Erwartungen dagegen können die Schmerzen dämpfen. Schon das Hören von schöner Musik lindert die Pein.
Es ist unübersehbar: Das Bild davon, was Schmerzen sind, hat sich grundlegend gewandelt. Früher, sagt DeLeo, hätten Mediziner geglaubt, das Schmerzerleben sei ein Reflex, der psychische Spiegel eines Schadens im Gewebe. Heute zeigt sich, dass gerade der chronische Schmerz eher eine Art psychosomatisches Mobile ist, bestehend aus körperlichen Signalen, neuronalen Prozessen, seelischen Stimmungen und sozialen Zusammenhängen.
Damals, nach dem ersten Schock, dachte Claudia Hägler: Alles bleibt beim Alten. Sie ruhte sich ein paar Tage aus. Sie ging weiter arbeiten. Doch in zunehmendem Mass griff der Schmerz in ihr Leben ein. Sie wurde häufig krank geschrieben, und immer mehr musste sie ihre Tätigkeit einschränken. Heute ist sie zu hundert Prozent invalid. Ihr ganzer Tag sei anders als früher, sagt Frau Hägler. Sie habe sich abgewöhnt, allzu lang im voraus zu planen. Nie weiss sie, ob der Schmerz nicht doch dazwischenkommt.
Der ursprüngliche Auslöser ihrer Schmerzen, so die Hypothese der Ärzte, war vermutlich ein Schleudertrauma, ganz ähnlich wie bei einem Auffahrunfall. Dabei werden Bänder und Weichteile der Halswirbelsäule gezerrt oder verletzt. Während dies bei der Mehrzahl der Betroffenen nur vorübergehende Beschwerden verursacht, scheint es zumindest in manchen Fällen zu chronischen Schmerzen zu führen.
Tatsächlich haben oft identische Schmerzauslöser erstaunlich verschiedene Effekte. Umgekehrt ist lange bekannt, dass sich hinter sehr ähnlichen Symptomen zumeist eine Vielzahl möglicher Ursachen verbergen. So kann Kopfschmerz einfach die Folge eines hohen Blutdrucks sein und mit der Gabe von Medikamenten abklingen. Beim weitverbreiteten chronischen «Spannungskopfschmerz» spielt neben Nackenverspannungen und psychischem Stress vor allem eine veränderte Schmerzverarbeitung im Gehirn eine entscheidende Rolle. In wieder anderen Fällen entsteht chronischer Kopfschmerz erst durch übermässigen Schmerzmittelkonsum. Bei diesem paradox anmutenden «medikamenteninduzierten Kopfschmerz» – seine genauen Entstehungsmechanismen sind bis heute nicht ganz klar – geht es vor allem um eines: Schmerzmittelentzug.
Längst versuchen Mediziner, der Vielfalt der Schmerzformen mit einer breiten Palette von Methoden gerecht zu werden. Schmerztherapie ist weit mehr als das Verschreiben von Schmerzmitteln. So sorgte in den 1990er Jahren die Entdeckung für Aufsehen, dass die Substanz Gabapentin, die normalerweise gegen Epilepsie eingesetzt wird, auch bei schweren neuropathischen Schmerzen wirkt. Heute gehören Epilepsiemittel in jede gute Schmerzapotheke. Gleiches gilt für bestimmte Antidepressiva. Sie werden oft in einer deutlich niedrigeren Dosis als bei einer Depression gegeben und scheinen unter anderem die Schmerzfilter im Rückenmark zu stärken.
Selbst alternative Verfahren wie die Akupunktur – deren Effekte inzwischen recht gut belegt sind – könnten in die neuronale Schmerzverarbeitung eingreifen. Nach einer derzeit von vielen Forschern diskutierten Hypothese werden bei der Nadelung körpereigene Schmerzabwehrsubstanzen, sogenannte Endorphine, im Gehirn freigesetzt. Auch von hypnotischen Techniken weiss man seit längerem, dass sie die neuronale Schmerzprozessierung direkt beeinflussen können.
Hinzu kommen Hightechverfahren wie die sogenannte Rückenmarkstimulation. Dabei werden feine Elektroden nahe am Rückenmark placiert, ein unter die Bauchhaut gepflanzter Impulsgeber sendet über ein hauchdünnes Kabel schwache elektrische Signale. Die, so wird vermutet, überlagern und hemmen die Schmerzleitung: Statt der Schmerzen nimmt der Patient nur noch ein leichtes Kribbeln wahr. Zudem lassen sich Morphium und andere Wirkstoffe über spezielle Medikamentenpumpen nahe am Rückenmark einspritzen. Und mit verschiedenen Injektionstechniken können schmerzende Wirbelsäulengelenke betäubt, einzelne Nervenstränge blockiert sowie vegetative Nervenknoten – die gerade bei komplexen Schmerzsyndromen oft ursächlich im Spiel sind – ausgeschaltet werden.
Aber die Fortschritte der Schmerzmedizin hängen keineswegs nur an einem beständig wachsenden Methodenrepertoire. Noch wichtiger könnte das von Experten zunehmend propagierte Konzept eines interdisziplinären Schmerzmanagements sein. «Es gibt kein alleinseligmachendes Einzelverfahren», sagt Gallacchi. Um den chronischen Schmerz zu behandeln oder zu verhindern, komme es vielmehr darauf an, möglichst früh auf allen Ebenen der Schmerzentstehung einzugreifen.
Das Argument der Schmerzärzte ist simpel: Gerade weil bei chronischen Schmerzen körperliche, seelische, soziale Faktoren hineinspielen, lässt sich beispielsweise einer hartnäckigen Migräne oft nur beikommen, wenn man nicht allein Migränemittel schluckt, sondern sich zudem eine Entspannungstechnik aneignet und in einer Verhaltenstherapie soziale Stresssituationen zu bewältigen lernt. Auch bei schweren chronischen Kreuzschmerzen scheint die enge Verzahnung von Krankengymnastik und sportlichem Training, Medikamentenbehandlung und psychotherapeutischen Massnahmen die grössten Erfolge zu versprechen.
Es braucht die Zusammenarbeit verschiedener Disziplinen – und gerade da hapere es nicht selten, urteilt der Präsident der Schweizerischen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes, Eli Alon. Viele verschiedene Ärzte – Orthopäden, Neurologen, Rheumatologen, Allgemeinmediziner – «fühlen sich nach wie vor allein verantwortlich für den Schmerz», sagt Alon. Manche hätten auch kein übermässiges Interesse, Patienten womöglich an Kollegen zu verlieren. Und anders als beispielsweise in Deutschland, wo ein Arzt die Zusatzbezeichnung «Spezielle Schmerztherapie» erwerben kann, gibt es in der Schweiz noch keine eigene schmerzmedizinische Weiterbildung.
Dennoch sei der internationale Trend zur Professionalisierung in der Schmerzmedizin auch hierzulande unübersehbar, fügt Alon hinzu. So gebe es inzwischen an allen Unispitälern eigene Schmerzambulatorien, zudem fachübergreifende Spezialpraxen niedergelassener Ärzte. Vor allem aber, sagt Alon, habe sich das gesellschaftliche Bewusstsein gewandelt. «Früher hiess es: Mit chronischen Schmerzen muss man eben leben.» Das habe sich inzwischen geändert. Man nimmt die Schmerzen ernst.
Es ist inzwischen später Nachmittag, und Claudia Hägler sitzt im Café neben dem Eingang der Klinik. Sie zieht an einer Zigarette, erzählt von ihren Therapien: Krankengymnastik, Schmerzmittel, Antidepressiva, Atemübungen, progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, Alexander-Technik. Unten, im Operationssaal der Klinik, setzte man ihr eine Variante eines Rückenmarkstimulators ein, um die Schmerzsignale aus den Hinterhauptsnerven zu blockieren. Zudem macht sie eine Gesprächstherapie, denn sie weiss, dass der Zwischenfall an jenem 21. Januar für sie nicht nur ein körperliches Trauma war, sondern auch ein psychisches.
Alle diese Methoden haben Claudia Hägler geholfen. Manche mehr, andere weniger. Dank der Neurostimulation etwa war die Pein immerhin zwei Jahre lang deutlich geringer, sie konnte wieder Klavier spielen. Doch dann verlor sich der schmerzstillende Effekt des Elektrodenstroms. Man weiss, dass das Verfahren bei einem Teil der Patienten von vornherein nicht anschlägt, bei manchen anderen im Laufe der Jahre seine Wirksamkeit verliert. Es ist das Verflixte am chronischen Schmerz: Oft hat man ihn schon gepackt, da entzieht er sich wieder.
Jetzt prüfen die Ärzte, ob möglicherweise ein spezielles Morphiumpflaster ihren Kopfschmerz verscheucht. Die ersten Tests fielen äusserst positiv aus. Die Therapie bleibe ein Puzzlespiel, «ein ständiges Ausprobieren», sagt Frau Hägler. Und natürlich wünscht sie sich, nicht immer für alles büssen zu müssen, für jedes Glas Wein, für jede Party mit Freunden. Wenn das Morphiumpflaster ihr dabei hilft – umso besser.
Claudia Hägler bläst den Rauch der Zigarette schräg nach oben. Kleinkriegen lassen? Nein, das wolle sie sich bestimmt nicht. Im Laufe der Zeit hat sie die Erfahrung gemacht: Irgendwie geht es immer. Zudem werde man mit manchen Dingen lockerer, mit Alltagsproblemen, mit finanziellen Sorgen. Das Beste aber vielleicht ist, dass sie bei ihren Kindern eine Sensibilität beobachtet, die sie ohne ihre Krankheit womöglich nie entwickelt hätten. Der jüngste ihrer drei Söhne habe einmal zu ihr gesagt: «Mama, wenn du in Afrika leben würdest, hättest du grosse Probleme, dort tragen die Frauen alles auf dem Kopf.» Sie antwortete: «Vielleicht hätte ich dort ja nie Kopfschmerzen bekommen.» Der Junge überlegte kurz und meinte: «Doch, das gehört zu dir dazu.»
Und im Grunde stimme das, sagt Claudia Hägler. Auf gewisse Weise hat sie den Schmerz akzeptiert. Sie liebt ihn nicht. Aber er ist da.
Martin Lindner ist Wissenschaftsjournalist; er lebt in Berlin.
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