«Das Gesundheitswesen wäre eine grosse Wachstumschance für die Schweizer Wirtschaft, es müsste nur anders organisiert werden.» Dies wurde kürzlich in einem Gespräch mit Nationalbankvertretern eher beiläufig erwähnt – dabei ist der Satz elektrisierend. Würde das Gesundheitswesen tatsächlich zu einem Motor wie der Tourismus, wäre man begeistert. Denn die Schweizer Wachstumsschwäche ist hartnäckig. Fast das Einzige, was heute noch wächst, sind unangenehme Grössen wie Staatsausgaben, Schulden, Entsorgungsgebühren und eben Gesundheitskosten beziehungsweise Krankheitskosten.
Die Krankenkassenprämien steigen munter weiter; auf die Stabilisierung zu hoffen, die man sich von der Einführung des Krankenversicherungsgesetzes 1996 versprach, ist illusorisch. Über ein Drittel der Versicherten in unserem Land erhalten heute die eigentlich für Härtefälle gedachte staatliche Prämienverbilligung. Und laut Berechnungen des Think-Tanks Avenir Suisse wird in zehn Jahren die Mehrheit der Bevölkerung staatliche Unterstützung brauchen, wenn die Kosten weiter steigen wie bisher. Ist das Gesundheitswesen also nicht eher eine drohende Armutsfalle als eine potentielle Wachstumschance?
Diese Sicht ist zu eng, meinen die Ökonomen: Gesundheitsausgaben sind nicht einfach Kosten – Kranken und Gesunden wird heute viel mehr geboten als früher, sie erleben mehr gesunde Jahre bei höherer Lebenserwartung. Für die Menschen ist Gesundheit ein wertvolles Gut. Darum gibt es eine starke Nachfrage dafür – die Grundlage für die Entwicklung eines produktiven Sektors wäre also vorhanden. Man müsste allerdings Spielregeln entwickeln, in denen diese Nachfrage und Wertschätzung eine zentrale Bedeutung bekäme. Dann sähe man in den Spital- und Arztleistungen nicht vor allem die Kosten, sondern auch den Nutzen. Dies lässt sich nur erreichen, wenn sich Ärzte, Spitäler, Kassen und Konsumenten auf funktionierenden Märkten treffen.
Als freiestes und am stärksten auf den Markt ausgerichtetes Gesundheitswesen gilt das der USA. Es ist auch das teuerste der Welt, und Kritiker halten es für ineffizient und ungerecht. Versicherungspflicht gibt es keine – 15 Prozent der Amerikaner sind nicht versichert. Gegen drei Fünftel der Bevölkerung sind über ihre Arbeitgeber steuerbefreit versichert. In diesem kommerziell funktionierenden Teil geben Managed-Care-Organisationen den Ton an: Sie kaufen bei Ärzten, Spitälern und Pharmafirmen die Leistungen ein, um damit ihre Versicherungskunden zu versorgen. Daneben gibt es im amerikanischen System freilich auch den Zentralverwaltungsteil mit den staatlichen Organisationen Medicare (für die Versorgung im Alter) und Medicaid (für Gesundheitsleistungen an Arme).
Entscheidend ist, dass es in den USA die Krankenkassen sind, die die Menge und Art der Gesundheitsleistungen steuern und ein Interesse daran haben, die Nachfrageseite ernst zu nehmen. In der Schweiz könnte sich Ähnliches entwickeln – der Kampf um die Steuerung des Gesundheitssektors ist noch nicht entschieden. Auf der einen Seite stellen vor allem Ökonomen die Nachfrage der Versicherten ins Zentrum und möchten deshalb entsprechende Märkte einrichten. Auf der andern Seite möchten Ärzte, Spitäler, Pharmafirmen und Politiker den Umsatz von Gesundheitsleistungen wie bisher massgeblich von den Anbietern her steuern. Die Krankenkassen stehen zwischen den beiden Positionen, neigen aber eher der Haltung der Ökonomen zu. Kassenvertreter betonen jedenfalls immer wieder, wie sehr sie funktionierende Gesundheitsmärkte begrüssen würden. Sie würden ja zu den Hauptakteuren, wenn der Übergang zu einer Wettbewerbsordnung gelänge.
Von solchen Märkten sind wir weit entfernt: Niemand überwacht genau, wie sorgfältig Patienten, Ärzte und Spitäler mit dem Gut Gesundheit umgehen – und dies bei einem Jahresumsatz von über 50 Milliarden Franken. Die Krankenkassen fungieren mehr oder weniger als Zahlstellen. Wegen des Vertragszwangs müssen sie – ausser im Managed-Care-Bereich – alle Ärzte und Spitäler als Lieferanten akzeptieren und ihnen alles zum staatlich fixierten Stückpreis gemäss Tarmed-Ansatz abnehmen.
Diese Verhältnisse erinnern an die Schweizer Milchwirtschaft im vergangenen Jahrhundert. Sie war geprägt von fixen Abnahmepreisen und einer Abnahmegarantie. Darum dominierte in diesem System der Anreiz, so viel wie möglich zu melken: Jeder zusätzliche Liter brachte seinen fixen Erlös – die Überproduktion in Form von Milchseen und Butterbergen wurde von der Allgemeinheit getragen.
Auch im Gesundheitswesen gibt es Überproduktion und Verschwendung: überflüssige Untersuchungen, überlange Spitalaufenthalte und Tonnen von Medikamenten, die von den Kassen bezahlt und irgendwann weggeworfen werden. Hinzu kommen territoriale Absurditäten in einem auf die Kantone ausgerichteten System: Das Wallis ist Weltspitze bei der Zahl der MRI-Geräte pro Kopf. Und im Kanton Bern wurden bis vor kurzem mehr Akutspitäler betrieben als in Schweden.
Die rasante Kostenentwicklung lässt die Gesundheitspolitiker nicht kalt. Es gibt Dutzende von Vorstössen, mit denen sie die Kosten in den Griff bekommen wollen: Man erlässt einen Zulassungsstop für Ärzte, strafft schrittweise den Leistungskatalog in der Grundversicherung, man denkt daran, die Liste und die Preise der von den Kassen bezahlten Medikamente rigoroser zu regulieren. Den Ausdruck Rationierung vermeiden die Politiker dabei meistens, nach Ansicht von Gesundheitsökonomen vertuschen sie damit aber die wahren Verhältnisse: Die Beteuerung, niemand werde von medizinisch notwendigen Leistungen ausgeschlossen, ist nicht haltbar – angesichts des technischen Fortschritts und des demographischen Wandels wird nicht jeder Patient auch jede Behandlung erhalten können.
In Grossbritannien führten die Rationierungen beispielsweise zu Warteschlangen für Operationen und zu expliziten Altersgrenzen für bestimmte Behandlungen. Das zentral gesteuerte britische Gesundheitswesen war darum lange Zeit relativ kostengünstig. Nun werden die Budgets wieder ausgeweitet, die Engpässe sollen verschwinden.
Leistungsbegrenzungen sind natürlich heftig umstritten. Aber Peter Zweifel und Patrick Eugster von der Universität Zürich sowie Stephan Vaterlaus und Harry Telser von der Beratungsfirma Plaut Economics haben kürzlich dargelegt, dass auch in dieser Debatte die Souveränität der Konsumenten berücksichtigt werden könnte. Heute werden ihrer Ansicht nach zu einseitig die Kosten betrachtet. Wolle man Leistungen einschränken, dann solle man den Konsumen ten aus volkswirtschaftlicher Sicht nicht mehr an Nutzen entziehen, als man Kosten einspare. Mit andern Worten: Massstab muss die Nachfrageseite sein, der Mensch – nicht die Planung der Technokraten auf der Anbieterseite.
Anhand der Zahlungsbereitschaft ermittelten die Experten in einer Umfrage, welche Leistungen die Versicherten hoch schätzten und welche ihnen weniger wichtig wären. Am schmerzhaftesten empfanden die Befragten die Auflage, nur aus den günstigsten Ärzten auswählen zu können: 100 Franken pro Monat müsste ihnen die Kasse bei der Prämie erlassen, damit sie diese Massnahme akzeptierten. 65 Franken für den um zwei Jahre verzögerten Zugang zu neuen Methoden und Medikamenten.
In eine andere Richtung zielen Vorstösse zur Verstaatlichung des Gesundheitswesens, darunter die von linker Seite lancierte Volksinitiative für eine soziale Einheitskasse, die noch hängig ist. Sie will die Krankenkassen durch eine staatliche Einheitskasse ersetzen, die von Behörden, Leis tungserbringern und Vertretern der Versicherten paritätisch beaufsichtigt würde. Man erhofft sich davon eine Reduktion von unnötigem Aufwand und eine strengere Kostenkontrolle. Die Prämie soll nach dem Einkommen bemessen werden. Und die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken, die heute durch die Jagd der Krankenkassen auf sogenannte gute Risiken beeinträchtigt ist, soll stärker werden. Auf den ersten Blick verspricht eine Einheitskasse vielleicht Kosteneinsparungen, aber das ist kurzfristig gedacht. Der Wegfall von Wettbewerb und Möglichkeiten, zwischen den Kassen zu vergleichen, führt nach Einschätzung von Ökonomen zu mehr Bürokratie, Verfilzung zwischen Verbänden und Staat, Uniformität in Preis und Leistung und langfristig zu Innovationsarmut.
Ökonomen und Kassenvertreter propagieren einen andern Weg, der aus dem Gesundheitswesen tatsächlich einen produktiven Sektor machen könnte: die Marktlösung. Der Vertragszwang zwischen den Kassen und den Ärzten und Spitälern soll aufgehoben werden; die Kantone sollen die Finanzierung von Spitälern und die Gewalt über die Spitallisten abgeben; die Krankenkassen sollen in echten Wettbewerb gegeneinander treten. Dazu zählt der freie Import und Export von Leistungen, etwa bei Rehabilitation, planbaren Operationen oder beim Medikamenteneinkauf. Das Potential wäre gross. Ein gynäkologischer Eingriff, der nach Tarmed mit über 1800 Franken honoriert wird, kostet zum deutschen Ansatz gut 700 Franken; ein Rehabilitationstag, der in der Schweiz etwa auf 600 Franken kommt, kostet in Deutschland weniger als 200 Franken.
Der Übergang zum Wettbewerb wird von Ärzten und Spitälern zwar bekämpft, aber in der Milchwirtschaft hat man seinerzeit die Kurve auch gekriegt. Nachdem das durch Kontingentierung begrenzte Milchregime von den Marktkräften untergraben worden war, zerfielen traditionelle Gebilde wie Käseunion oder Swiss Dairy Food. Marktführer wurde der neue Konzern Emmi, der an die Börse ging und nun ins Ausland expandiert.
Selbst wenn die Kassen vom Vertragszwang befreit würden, würde dies noch nicht automatisch Wettbewerb garantieren. Wie auch, wenn der Grundleistungskatalog politisch vorgegeben ist, die Prämie für Erwachsene der gleichen Kasse und Region einheitlich sein muss und kein Kunde abgewiesen werden darf? Darum müssten die Kassen auch auf der Verkaufsseite, bei Prämien und Leistungen, flexibler agieren können. Patienten, die in einem Jahr 20 Ärzte aufsuchen oder ungesund leben, strapazieren die Solidarität, aber die Kasse kann sie nicht bestrafen.
Dabei war die Solidarität zwischen Gesund und Krank, Jung und Alt, Reich und Arm für das Krankenversicherungsgesetz zentral. Funktioniert sie heute, nach bald zehn Jahren Einheitsprämie und mangelhaftem Risikoausgleich, tatsächlich noch? Nein, lautet die Einschätzung einer Studie von Peter Zweifel und Plaut Economics. Unter anderem werden Eigenverantwortung und Prävention, etwa mit Blick auf Tabak, Alkohol und Bewegung, im heutigen System nicht belohnt. Ändern könnte man das mit Variationen der Leistungen oder mit flexibleren Prämien, echten Bonus systemen oder sogar risikogerechten Prämien.
Risikogerechtigkeit ist heute ein Reizwort. Es würde die Abkehr von der Einheitsprämie bedeuten und weckt die Furcht vor einer Entsolidarisierung. Wenn die Versicherten in Risikoklassen eingeteilt werden und unterschiedliche Prämien bezahlen, kommt dies aber der Effizienz zugute. Zunächst würde der verzerrende Risikoausgleich zwischen den Kassen überflüssig. Zudem würden die Versicherten in ihrem eigenen Interesse mehr Prävention betreiben, Bagatellen selbst bezahlen und bei den Versicherungsverträgen auch an ihre langfristigen Gesundheitsrisiken denken. In der Zahnversorgung funktioniert diese Eigenverantwortung gut – wahrscheinlich, weil es keine Versicherung dafür gibt. Und bei der Autohaftpflichtversicherung belohnen Bonussysteme jene Autobesitzer, die keine Schäden verursachen. Unverschuldete höhere Krankheitsrisiken müssten natürlich anders eingestuft werden als selbstverschuldete Belastungen. Menschen mit hohen Risiken und entsprechend hohen Prämien müssten wie heute schon durch die Prämienverbilligungen entlastet werden.
Die Alterung der Gesellschaft macht die Debatte um den Weg, den unser Gesundheitswesen einschlagen soll, brisant: Massive Kostensteigerungen stehen bevor, denn die Leistungen für Gesundheit und Pflege im verlängerten Alter werden boomartig zulegen. Damit wird sich die Frage nach der Solidarität und nach risikogerechten Prämien in der Beziehung Jung – Alt zunehmend dringlich stellen. 2003 zahlte die Gruppe der unter 55-Jährigen via Krankenversicherung über 4 Milliarden Franken an die Gruppe der über 55-Jährigen, 1 Milliarde mehr als 1998. Der Trend zeigt weiter nach oben.
Wenn Behandlungstarife und Prämien der Medizin verlässliche Preissignale geben, wird sich auch die Innovation stärker nach Kosten-Nutzen-Gesichtspunkten entwickeln. Das muss nicht notwendigerweise zu einer Zweiklassenmedizin führen. Eher ist zu erwarten, dass eine Vielklassenmedizin entstünde, in der sich das Neue an der Spitze entwickelt, dann aber bald auch im Massenmarkt ausbreitet. Die damit verbundenen Preissenkungen wären ein Anzeichen dafür, dass die «Wachstumschance Gesundheit» genutzt wurde: Denn in produktiven Wachstumssektoren wie der Kommunikations- oder Informationstechnologie wird der schnelle technische Fortschritt stets auch in Form von Kostensenkungen an die Kunden weitergegeben.
Beat Gygi ist Wirtschaftsredaktor der NZZ; er lebt in Wetzikon ZH.
Er ist bei der Sanitas versichert (halbprivat, Jahresfranchise 500 Franken) und zahlt im Monat 315.80 Franken Prämie.